Первые результаты лечения буллезной кератопатии методом кросслинкинга коллагена роговицы

Оренбургский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова Росмедтехнологии», г. Оренбург
  
  Буллезная болящая кератопатия — это дистрофия роговицы, развивающаяся в результате потери клеток эндотелия — внутреннего слоя клеток роговицы, выполняющего барьерную функцию. Снижение количества эндотелиальных клеток приводит к проникновению жидкости передней камеры глаза в роговицу, пропитыванию ее слоев и нарушению водно-солевого обмена. В результате возникает отек, помутнение роговицы, что проявляется снижением остроты зрения, а также в эпителии образуются пузыри — «буллы», которые, разрываясь, образуют эрозивную поверхность, что вызывает сильные острые боли, слезотечение и светобоязнь.
  Медикаментозное лечение буллезной кератопатии малоэффективно и сводится к назначению симптоматических препаратов.
  В настоящее время предложен новый способ [3, 4] лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии (ЭЭД) роговицы — коллагеновый кросслинкинг, основанный на комбинированном применении высокогомогенного ультрафиолетового излучения и фоточувствительной субстанции и способствующий укреплению коллагеновых фибрилл и повышению биомеханической стабильности роговицы. В основе метода лежит увеличение числа интери интрафибриллярных ковалентных связей, возникающих в результате воздействия ультрафиолетового облучения на рибофлавин, с высвобождением свободных радикалов, которые и индуцируют образование перекрестных связей между молекулами коллагена [1, 2].
  
  Цель — определение терапевтического эффекта кросслинкинга коллагена роговицы в лечении болящей формы буллезной кератопатии.
  
  Материал и методы. В Оренбургском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» под наблюдением находилось 5 пациентов с болевой формой вторичной дистрофии роговицы, которым в остром периоде был проведен кросслинкинг коллагена роговицы.
  Показанием к назначению процедуры УФоблучения с рибофлавином был выраженный роговичный синдром, проявляющийся сильными болями в глазу, светобоязнью, слезотечением и чувством инородного тела.
  Противопоказанием к проведению кросслинкинга явилось наличие у больных системных коллагенозов, герпетического кератита в анамнезе, толщины роговицы менее 440 мкм, аллергических реакций на рибофлавин, а также невозможность находиться длительное время в положении лежа на спине.
  Всем пациентам в до- и послеоперационный период проводились функциональные исследования. Помимо стандартного офтальмологического обследования проводилась пахиметрия и по возможности кератотопография.
  За сутки до операции назначались противовоспалительные и антибактериальные капли 5 раз в день. При проведении операции кросслинкинга больного укладывали на операционный стол, проводили обработку конъюнктивальной полости и кожи лица по принятой технологии. Местная анестезия осуществлялась инстилляциями 0,4 % раствора инокаина. После установки блефаростата круглый отметчик диаметром 6–7 мм устанавливали на переднюю поверхность роговицы. После этого передний эпителий роговицы легко удалялся скребцом или шпателем. В случаях васкуляризации роговицы эпителий удалялся, не доходя 1 мм до концевых отделов артериоло-венуляных петель. Тщательное и полное удаление эпителия необходимо для того, чтобы рибофлавин легче пенетрировал в низлежащие слои роговицы, что необходимо для защиты заднего эпителия роговицы, хрусталика и сетчатки от повреждающего действия ультрафиолета. Проводилась пахиметрия в центре и «тонком месте» роговицы. После этого пациентам закапывали капли раствора, содержащего 20 % декстран и 0,1 % рибофлавин, в течение 30 минут каждые 3–5 минут. Проводилась повторная пахиметрия с перерасчетом данных для «тонких мест». В случаях полного пропитывания стромы роговицы раствором рибофлавина и в контрольных точках более 400 мкм по данным пахиметрии переходили к следующему этапу операции. На аппарате UV-X (IROC AG, Швейцария) проводилось воздействие на роговицу с помощью ультрафиолетового облучения (365 nm, Е = 3,0 mW/cm2) в течение 30 минут. Во время UV-облучения продолжали инстилляцию раствора рибофлавин + декстран. После автоматического отключения прибора роговицу промывали физиологическим раствором, в конъюнктивальную полость закапывали антибактериальные капли, накладывали бандажную мягкую контактную линзу. В послеоперационном периоде местно назначали антибактериальную, противовоспалительную и репаративную терапию. На 3–5 день после полной эпителизации роговицы снимали контактную линзу. Контрольные осмотры проводили на 1-е, 7-е, 14-е сутки после операции, через 1, 3, 6, 12 месяцев.
  
  Результаты и обсуждение. В результате проведенных хирургических вмешательств у всех пациентов была сохранена целостность роговой оболочки, купирован воспалительный и болевой синдром. Процесс эпителизации роговицы завершался в среднем через 3,2±1,4 дней. При биомикроскопии после снятия линзы эпителий сохранялся ровным, без дефектов и пузырьков. По данным пахиметрии уже через 1 месяц имеется тенденция к снижению отека и, следовательно, к уменьшению толщины роговицы в пределах 47–73 мкм. К концу первой недели после кросслинкинга отмечено повышение остроты зрения с 0,01 до 0,06. В одном случае отмечен регресс васкуляризации роговицы в виде запустевания сосудов и повышения прозрачности периферических отделов роговицы.
  
  Выводы. Кросслинкинг коллагена роговицы в сочетании с рибофлавином является альтернативным и эффективным методом лечения болящей формы буллезной кератопатии, заключающийся в снижении отека роговицы, в ряде случаев увеличении остроты зрения и купировании болевого синдрома. Однако для подтверждения стабильности и предсказуемости результатов требуется дальнейшее наблюдение пациентов.