Первые результаты послойных кератопластик

    Актуальность

    По данным ВОЗ, заболевания роговицы занимают 4-е место в структуре основных причин слепоты после глаукомы, возрастной макулодистрофии, катаракты. Соответственно количество пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении тяжелых помутнений роговицы, постоянно возрастает.

    Кератопластика является наиболее сложной и трудозатратой операцией. Первоначально при хирургии помутнений роговицы использовалась методика сквозной кератопластики (СКП). Но на современном этапе все большее распространение получают различные методики послойных кератопластик, поскольку они имеют ряд преимуществ: снижение риска отторжения трансплантата и предотвращение осложнений, связанных с открытыми хирургическими вмешательствами [4, 5, 6].

    Кроме того, данный хирургический метод позволяет использовать одну донорскую роговицу для нескольких реципиентов, что имеет ценность в связи с высокой стоимостью и нехваткой высококачественных донорских роговиц [1, 9].

    В нашем филиале с 2014 г. после возобновления операций с использованием донорской роговицы мы стремимся, если это возможно, проводить послойные операции [2, 3].

    С 2016 г. мы внедрили в клиническую практику методику передней глубокой послойной кератопластики (ПГПКП), с 2018 г. – трансплантации десцеметовой мембраны (ТДМ). Автором технологии является G. Melles, внедривший ее в клиническую практику в 2006 г. [8].

    Данная технология является золотым стандартом при лечении эпителиально-эндотелиальной дистрофии (ЭЭД). Наиболее эффективна она при начальной стадии ЭЭД. В России первые операции ТДМ были выполнены в 2008 г. Одновременно с освоением технологии ПГПКП мы пытались освоить и трансплантацию десцеметовой мембраны.

    Около 50% пациентов, находящихся в листе ожидания на кератопластические операции в нашем филиале, имеют ЭЭД, поэтому технология ТДМ является наиболее востребованной.

    Первая успешная ТДМ в нашем филиале была проведена в сочетании с одновременной факоэмульсификацией катаракты в марте 2018 г. За этот период нами накоплен определенный хирургический опыт, которым хотелось бы поделиться для его осмысления.

    Цель

    Проанализировать технические трудности освоения данных хирургических методик, оценить первые результаты и клиническую эффективность послойных кератопластик, выполненных в нашей клинике.

    Материал и методы

    Проведена сплошная выборка пациентов, которым были выполнены различные методики послойных кератопластик в нашей клинике за период с января 2016 по декабрь 2018 гг.

    Клинический материал составили 38 пациентов (38 глаз). Возраст пациентов составил от 20 до 63 лет, среди них было 20 женщин и 18 мужчин. В 30 глазах была выполнена методика ПГПКП, на 8 глазах – ТДМ.

    Предоперационная острота зрения варьировала от 0,05 до 0,3 с коррекцией (в среднем 0,17).

    Показаниями для выполнения ПГПКП являлся кератоконус 3-4 стадии (21 глаз), гранулярная дистрофия роговицы (7 глаз), помутнения после герпетического и язвенного кератитов (2 глаза).

    Показаниями для ТДМ являлось наличие ЭЭД роговицы (8 глаз).

    Техника проведения операции ПГПКП была стандартной [7]. Она включала следующие этапы. Для определения глубины выкраивания удаляемого лоскута роговицы реципиента предварительно проводится пахиметрия и из полученного результата в самом тонком участке вычитается 100 мкм. С помощью фемтосекундного лазера выполняется несквозной круговой рез роговицы диаметром 7,4 или 7,9 мм. Затем для проведения последующих этапов пациент переходит из лазерной операционной в другую операционную. Механическим расслаивателем удаляется поверхностный лоскут роговицы. В оставшейся строме формируется тоннель от периферии к центру. В тоннель с помощью тупоконечной канюли вводится воздух для отслаивания десцеметовой мембраны от стромы роговицы (калибр 29G, методика «большого пузыря»). При несостоятельности тоннеля его формирование повторяется до 5 раз. Даже если не формируется «большой пузырь», мы отслаиваем десцеметовую мембрану с помощью шпателя и микроножниц. Для снижения давления в передней камере в области лимба проводится парацентез. После успешного выкраивания ложа реципиента проводится формирование донорского трансплантата. На стадии освоения данной методики формирование вначале проводилось с помощью фемтолазера. Но впоследствии мы отказались от него в пользу одноразовых высекателей, т.к. это упрощало процесс и экономило время. Эндотелий с донорского трансплантата удаляется пинцетом очень аккуратно, стараясь сохранить целым круговой лоскут для последующего его использования в операции ТДМ. На заключительном этапе донорский лоскут подшивается нейлоном 10-00, с помощью непрерывного шва, что, как правило, не представляет затруднений.

    Технология ТДМ была выполнена 8 пациентам. Она предусматривала замену задних слоев роговицы.

    Операция проводилась по следующей методике. Первым этапом с помощью пинцета отслаивали донорскую десцеметову мембрану диаметром 8,5 мм с эндотелием, и, окрашенную красителем Membran Blue, оставляют в чашке Петри в растворе BSS для последующей трансплантации. На глазу реципиента проводили роговичный тоннельный разрез 2,2 мм в меридиане 9 часов и парацентезы на 12 и 6-7 часах. Через парацентезы на заполненной воздухом передней камере обратным крючком Синского проводили десцеметорексис диаметром 8,5-9 мм. Затем отслоенную десцеметовую мембрану удаляли через основной тоннельный разрез. Через этот же разрез в переднюю камеру имплантировали донорскую десцеметову мембрану с помощью адаптированного инжектора для ИОЛ Acrisof (Alcon). После расправления мембраны в передней камере ее прижимали воздухом, заполняя всю переднюю камеру. Операцию заканчивали гидратацией парацентезов и субконьюнктивальной инъекцией кортикостероида и антибиотика.

    Проведена клиническая оценка особенности хирургии роговицы, а также послеоперационного течения, наличие осложнений. Срок динамического наблюдения составил от 3 мес. до 2 лет.

    Результаты и обсуждение

    Поначалу не все операции были выполнены как планировалось. Попыток проведения послойных кератопластик было значительно больше, но каждая третья кератопластика, планировавшаяся поначалу как ПГПКП, из-за технических трудностей заканчивалась выполнением методики сквозной кератопластики. Первоначально технические трудности возникали при отделении десцеметовой мембраны от стромы роговицы. Методика «большого пузыря», рекомендуемая при ее выполнении, оказалась эффективной лишь на 7 глазах (23%). В большинстве глаз мы предпочитали использовать технологию постепенного отслаивания десцеметовой мембраны с помощью острого шпателя. Данные трудности, с которыми мы столкнулись, оказались сопоставимы с общемировой практикой и обусловлены особенностями отделения стромы роговицы от десцеметовой мембраны, нередко приводящими к ее разрыву.

    В 7 глазах в раннем послеоперационном периоде ПГПКП развилась отслойка десцеметовой мембраны (23% глаз). Их причиной явилась наличие ее микроперфораций, которые нередко возникали при отслаивании десцеметовой мембраны шпателем и микроножницами. Это потребовало повторного хирургического вмешательства – пневмодесцеметопексии.

    Сроки стационарного лечения данных пациентов составляли 6-8 дней, критерий выписки – завершение полной эпителизации трансплантата. После выписки проводилось диспансерное наблюдение пациентов хирургами каждые 3 месяца.

    Критерии оценки: прозрачность трансплантата, адаптация роговичного шва, наличие и степень послеоперационного индуцированного астигматизма.

    Роговичные швы снимались через 8-12 месяцев после кератопластики.

    Все 30 случаев ПГПКП закончились прозрачным приживлением, сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 2 лет. Острота зрения без коррекции существенно повысилась, составив от 0,3 до 0,9.

    Основной причиной невысокого зрения было формирование послеоперационного неправильного астигматизма (от 3 до 8,0 дптр).

    Из двух освоенных нами методик послойной кератопластики наиболее сложной для освоения хирургами является ТДМ. Технологию ее выполнения в нашей клинике освоили двое из 4 хирургов, занимающихся кератопластикой. Хотелось бы отметить, что наибольшие технические трудности вызывают 2 момента: этап выкраивания десцеметотрансплантата, а также его расправление в передней камере. При выкраивании и отделении десцеметовой мембраны донорской роговицы, как известно, высок риск разрыва, особенно если возраст донора моложе 60 лет. При расправлении свернутого в тонкий рулон десцеметотрансплантата в передней камере нужно правильно определить, где его передняя, а где задняя поверхности. Само расправление является непростой процедурой и зачастую занимает более половины времени проведения операции.

    Прилегание десцеметотрансплантата сразу после выполнения ТДМ произошло в 7 случаях. В одном случае случилось отслоение трансплантата. Его повторное его расправление с пневмодесцеметопексией оказались безуспешными. Спустя месяц этой пациентке была проведена сквозная кератопластика. Восстановление прозрачности роговицы, повышение остроты зрения произошло в 5 из 7 глаз с выполненной ТДМ. Кроме того, все больные отмечали положительный эффект операции за счет купирования буллезной кератопатии: уже к 3-5 дню исчезла светобоязнь и чувство инородного тела.

    Сроки стационарного лечения составили 5-7 дней (в среднем 5,5). Через 3 месяца острота зрения в 5 глазах существенно повысилась до 0,5-1,0 (в среднем 0,7). В 2 случаях, несмотря на резорбцию отека роговицы, острота зрения повысилась незначительно (с 0,05 до 0,1 н/к). Это было связано с уже наступившими стромальными помутнениями и васкуляризацией роговицы.

    Заключение

    Полученные данные об эффективности применяемых методик хирургического лечения помутнений роговицы носят предварительный характер, поскольку сроки послеоперационного наблюдения ПГПКП не превышают 3 лет, а после ТДМ – не более 1 года. Однако следует отметить, что технические трудности, с которыми мы столкнулись на первых этапах освоения данных методик, вполне преодолимы. К настоящему времени уже можно говорить о первых успешных результатах в освоении технологий послойной кератопластики в Хабаровском филиале «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова».