Рис. 1. Фотография переднего отрезка глаза: а) до операции; б) на 1-е сутки после имплантации ИОЛ «AcrySof IQ PanОptix»; в) через 1 месяц после операции
Таблица 1 Средние значения остроты зрения после билатеральной имплантации трифокальной ИОЛ «AcrySof IQ PanОptix»
Существует широкий диапазон бифокальных рефракционных интраокулярных линз (ИОЛ), обеспечивающих пациенту высокую остроту зрения вдаль и вблизи за счёт различия в кривизне преломляющих поверхностей ИОЛ, или, как следствие, различия показателей преломления на различных расстояниях от центра линзы. В рефракционно-дифракционных линзах бифокальность достигается за счёт нанесения на поверхности ИОЛ кольцевой дифракционной решётки, имеющей определённый профиль, который и формирует два фокуса изображений на сетчатке. Принципиальное отличие рефракционных и дифракционно-рефракционных линз заключается в том, что при малом диаметре зрачка, особенно в условиях сильной освещённости, периферийная часть рефракционной линзы может оказаться полностью закрытой и соответствующий фокус может не работать, во втором случае эффективность работы ИОЛ менее зависима от диаметра зрачка [6, 8]. Однако для обеспечения резкого видения на промежуточных расстояниях необходим третий фокус. Поэтому актуальным остаётся поиск оптимальных моделей ИОЛ, удовлетворяющих потребности различных категорий пациентов, нуждающихся в факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ [1, 3, 4].
Новая модель ИОЛ «AcrySof IQ PanОptix» является трифокальной, тем самым обеспечивая комфортное зрение вдаль, на ближнем и среднем расстоянии. Данная ИОЛ имеет неаподизированную дифракционную мультифокальную оптику, состоящую из 15 ступеней. Дифракционная зона 4,5 мм создана для уменьшения зависимости от размера зрачка или условий освещения. Меньшая площадь дифракционной зоны даёт компромиссное зрение для близи и средних дистанций в мезопических условиях или у пациентов с широким зрачком. Технология «Enlighten», используемая в «AcrySof IQ PanОptix», перераспределяя световую энергию, позволяет пропускать к сетчатке до 88% световой энергии при диаметре зрачка 3,0 мм. При этом 50% световой энергии распределяется для зрения вдаль, а остальная делится равномерно между ближним и средним фокусами [1–5, 7].
Цель – оценка первых клинических результатов билатеральной имплантации трифокальной ИОЛ «AcrySof IQ PanОptix» у пациентов после факоэмульсификации катаракты.
Материал и методы. В Калужском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С. Н. Фёдорова» прооперированы 7 пациентов (14 глаз) по поводу катаракты с билатеральной имплантацией трифокальной ИОЛ «AcrySof IQ PanОptix». Факоэмульсификация выполнялась на аппарате «Centurion Vision System» («Alсon», США). Все операции выполнены с фемтосопровождением на фемтолазере «Femto LDV Z8» («Ziеmer», Швейцария).
Для расчёта оптической силы ИОЛ на дооперационном и этапе контроля оптимальной центрации ИОЛ интраоперационно применялся операционно-диагностический модуль «VERION» («Alсon», США).
Возраст пациентов варьировал от 37 до 63 лет. Показаниями к операции служили наличие катаракты различной степени плотности, аномалий рефракции и пресбиопии при отсутствии выраженной макулярной патологии, грубой патологии зрительного нерва, амблиопии, астигматизма, превышающего 0,75 дптр.
Всем пациентам перед операцией проводилось стандартное офтальмологическое обследование. Для расчёта оптической силы ИОЛ использовались диагностическая система «VERION» и расчётные формулы Hoffer Q, Barrett II.
Срок наблюдения составил 3 месяца. Динамическое наблюдение и оценка результатов остроты зрения осуществлялись в 1-е, 7-е, 30-е сутки и через 3 месяца. Факоэмульсификация на парном глазу проводилась через 3–4 недели.
В послеоперационном периоде оценивалась острота зрения бинокулярно вдаль, на среднем расстоянии (60 см) и вблизи (40 см) без коррекции, исследовалась пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ).
Качество жизни пациентов оценивалось по составленному опроснику со шкалой от 1 до 10 баллов от меньшей удовлетворённости к большей, который включал критерии: общая удовлетворённость результатом операций, зависимость от очков, оптические феномены – «halo» и «glare», сумеречное зрение, вождение автомобиля (в том числе комфорт восприятия приборной панели), чтение литературы, работа с настольным и планшетным компьютером, занятия спортом.
Результаты. Все операции прошли стандартно, интраоперационных осложнений не наблюдалось. При биомикроскопии в первые сутки у всех пациентов роговица была прозрачной, передняя камера средней глубины, равномерная, влага прозрачная. Медикаментозный мидриаз – в пределах 5–6 мм. ИОЛ «AcrySof IQ PanОptix» занимала центральное положение. Послеоперационный сферический эквивалент составил ±0,25 D от целевой рефракции в 100% случаев.
В первые сутки после факоэмульсификации катаракты парного глаза с имплантацией трифокальной ИОЛ «AcrySof IQ PanОptix» бинокулярная острота зрения вдаль без коррекции 0,9 была достигнута у всех пациентов, у 2-х пациентов – 1,0 (рис. 1). Острота зрения на расстоянии 40 см без коррекции до 0,6–0,7 была достигнута у всех пациентов, до 0,8 – у 3-х пациентов. Острота зрения на расстоянии 60 см без коррекции до 0,7–0,8 была достигнута у всех пациентов, до 0,9 – у 2-х пациентов. При дальнейшем наблюдении в сроки до 1 месяца наблюдалось увеличение остроты зрения вдаль до 1,0, которая оставалась стабильной через 3 месяца. В сроки 1 и 3 месяца некорригированная острота зрения на расстоянии 40 см составляла 0,6–0,7, на расстоянии 60 см – 0,7–0,8 (табл. 1).
По данным анкетирования, после факоэмульсификации катаракты с билатеральной имплантации трифокальной ИОЛ «AcrySof IQ PanОptix» в сроки 1 и 3 месяца после операции качество зрения вдаль на 10 баллов из 10 оценили все пациенты, качество зрения на средней дистанции 60 см на 10 баллов оценили 6 пациентов. Качество зрения вблизи на 10 баллов оценили 6 пациентов. Необходимость в очковой коррекции для близи и для работы на средних расстояниях отмечал один пациент. 2 пациента в раннем послеоперационном периоде предъявляли незначительные жалобы на появление ореолов, которые постепенно уменьшались к 4 неделе наблюдения.
Проведённый анализ ПКЧ после билатеральной имплантации трифокальной ИОЛ «AcrySof IQ PanОptix» на сроках 1 и 3 месяца в послеоперационном периоде выявил её равномерное снижение на средних и высоких пространственных частотах (1,6; 2,8; 5,0; 9,0 и 16,0 цикл/град) на 6–9% по сравнению с нормой. Полученные данные ПКЧ соответствуют показателям, характеризующим высокое качество зрения.
Обсуждение. Использование трифокальных ИОЛ увеличивает возможности современной хирургии катаракты, расширяя показания к раннему оперативному вмешательству на начальных стадиях развития катаракты и открывает новые перспективы для рефракционной хирургии хрусталика [1, 3–5, 7]. Для достижения запланированного и стабильного рефракционного результата при имплантации ИОЛ данного класса особое внимание следует уделять качеству дооперационной диагностики, точному расчёту ИОЛ, тщательному проведению кератотопографии и биометрии, что становится возможным при использовании операционно-диагностических комплексов, таких как система «VERION». Использование данного комплекса снижает количество ошибок, возникающих при переносе данных, при расчёте ИОЛ, при выполнении разметки и при позиционировании ИОЛ, что является необходимым, если хирург запланировал имплантацию трифокальной ИОЛ. Использование фемтолазерного сопровождения в хирургии катаракты с имплантацией трифокальных ИОЛ является предпочтительным, так как позволяет получить идеально центрированный круговой капсулорексис оптимального размера, что не всегда бывает возможно при мануальном выполнении, и снижает риск интраоперационных осложнений за счёт облегчения этапа факоэмульсификации, что особенно важно в рефракционной хирургии хрусталика и в хирургии начальной катаракты у пациентов с исходной высокой остротой зрения.
Выводы. Билатеральная имплантация «AcrySof IQ PanОptix» позволяет достичь высокой некорригированной остроты зрения вдаль, вблизи и на средней дистанции (60 см) с минимальными проявлениями оптических феноменов «halo» и «glare» и допустимым снижением ПКЧ.
Факоэмульсификация с имплантацией трифокальных ИОЛ с фемтолазерным сопровождением и использованием комплекса «VERION» является современным, надёжным и безопасным методом хирургического лечения катаракты, позволяющим достичь запланированного рефракционного результата, и может широко использоваться в лечении катаракты на различных стадиях и в рефракционной хирургии хрусталика.
Высокая острота зрения на средней дистанции является существенным преимуществом «AcrySof IQ PanОptix» по сравнению с бифокальными моделями ИОЛ и позволяет пациенту достичь оптической независимости. Кандидатами для имплантации данной ИОЛ являются пациенты, ведущие активный образ жизни и ориентированные максимально избавиться от очковой коррекции.
