Рис. 1. Оптическая когерентная томография роговицы пациента после уЗАПК, толщина роговичного трансплантата в центре – 67 мкм, на периферии – 67 и 146 мкм, диаметр трансплантата 7,42 мм
Рис. 2. Этап расслаивания донорской роговицы за пределы циркулярного ложа, сформированного послойным срезом микрокератома
Общепринятая методика подготовки трансплантата для ЗАПК представляет собой его послойное выкраивание из корнеосклерального диска донорской роговицы, закрепленного в аппарате искусственной передней камеры при помощи автоматизированного микрокератома [5]. При этом хирург выполняет один срез микрокератомом с использованием головок 300 либо 350 мкм, выбор которых осуществляется в зависимости от исходной толщины донорской роговицы. Конечная величина пахиметрии, измеренная в центральной зоне после выполнения среза, составляет в среднем 250 мкм и нередко варьирует в весьма широком диапазоне значений (от 180 до 350 мкм).
Этому способствуют колебания глубины среза, присущие всем типам головок микрокератома, вследствие отклонения их геометрических параметров от идеальных, а также наличие люфтов в соединениях. Вариабельность глубин срезов головки микрокератома также обусловлена параметрами внутрикамерного давления в системе фиксатора донорской роговицы и диаметром выкраиваемого лоскута. Следует отметить, что индивидуальные анатомические особенности донорского материала, включая сроки забора и особенности его хранения, также как и вид консервационной среды, задают разную исходную толщину роговицы. Прецизионное выкраивание трансплантата из донорской роговицы для ЗАПК требует от хирурга навыков работы с различными моделями микрокератомов, занимает большое количество времени и является трудоёмким. Также следует упомянуть фактор многочисленных дополнительных манипуляций, включая сборку микрокератома, установку донорской роговицы в искусственную переднюю камеру, многократное проведение ультразвуковой пахиметрии роговицы и ряд других.
Рис. 3. Динамика центральной толщины трансплантата в различные сроки послеоперационного периода уЗАПК
Рис. 4. Динамика плотности эндотелиальных клеток в различные сроки послеоперационного периода уЗАПК
Все выше указанные операции выполнялись по стандартной технологии, с использованием роговичных дисков большой толщины, которая приводит к возникновению у пациентов гиперметропического сдвига рефракции и в подавляющем количестве случаев не сопровождается полноценным восстановлением остроты зрения, исследуемой с полной коррекцией [3, 7, 8]. В настоящее время все большую популярность набирает технология ЗАПК, предполагающая формирование ультратонкого трансплантата (уЗАПК) (рис. 1) с минимальной толщиной остаточной стромы (не более 130 мкм), что дает возможность получить существенный прирост зрительных функций по сравнению с традиционной технологией ЗАПК [1, 4, 6, 11].
Исследований, посвященных возможности проведения уЗАПК с использованием предварительно выкроенных ультратонких трансплантатов задних слоев роговицы в условиях хранения в среде Борзенка-Мороз (раствор для хранения роговицы, ТУ № 9398-013-29039336-2008, производство ООО «НЭП Микрохирургия глаза») в доступной нам литературе не встречено, что послужило основанием к проведению данного исследования.
Цель
Изучить особенности и провести анализ клинико-функциональных результатов ЗАПК с использованием ультратонких трансплантатов задних слоев роговицы, выкроенных из предварительно подготовленных донорских роговиц, хранящихся в консервационной среде Борзенка-Мороз.
Материал и методы
Группу исследования составили 10 пациентов (10 глаз) в возрасте от 62 до 82 лет с эндотелиальной дистрофией роговицы различного генеза (дистрофия роговицы Фукса и буллезная кератопатия).
Использовали 10 донорских роговиц в виде корнеосклеральных дисков диаметром 16,0 мм, заготовленных по технологии, разработанной в Глазном тканевом банке МНТК «Микрохирургия глаза» и помещенных в среду для хранения в условиях гипотермии. Минимальная пороговая плотность эндотелиальных клеток, установленная с помощью компьютерного кератоанализатора «Konan EKA-98» (Япония), составила 2500 кл/мм кв. Средний срок хранения роговицы в консервационной среде до момента подготовки трансплантата составил 20±2 часа.
Подготовку трансплантата осуществляли в условиях операционного зала. Корнеосклеральный диск извлекали из флакона с консервационной средой и помещали в держатель (искусственная передняя камера). Послойное выкраивание донорских роговиц выполняли согласно оригинальной авторской методике , суть которой заключается в последовательном выполнении нескольких срезов механическим микрокератомом (Moria LSK One) с использованием сменных головок, дающих различную глубину среза (130, 200, 300 мкм) под контролем ультразвуковой (Ocuscan RxP, Alcon) и оптической пахиметрии (Visante OCT, Carl Zeiss и iVue100, Optovue). Для профилактики формирования после трепанации роговицы трансплантата с утолщенным краем после послойных срезов проводили мануальное расслаивание роговицы за пределы ложа, сформированного микрокератомом металлическим одноразовым диссектором (MCU 20, Mani) (рис. 2).
Затем донорский материал вновь помещали в среду для хранения и до востребования хранили в гипотермических условиях (-40 С) в глазном тканевом банке МНТК «Микрохирургия глаза». Время с момента выкраивания трансплантата до хирургической операции (уЗАПК) составило 15±2,5 часа.
Ход операции: формировали роговичный тоннельный разрез шириной 4,5 мм, расположенный с височной стороны. После выполнения десцеметорексиса и установки ирригационной канюли калибра 25G на 12 часах в парацентез роговицы для подачи физиологического раствора в переднюю камеру донорскую роговицу извлекали из консервационной среды, регистрировали показатели пахиметрии и выполняли ее трепанацию одноразовым высекателем (Barron Corneal Punch, Katena Products, Inc.) необходимого диаметра (от 7,5 до 8,5 мм). Имплантацию ультратонкого трансплантата осуществляли при помощи воронковидного глайда, подводимого вплотную к основному разрезу, и микропинцета, введённого через парацентез роговицы, расположенный напротив основного разреза. Операцию заканчивали заполнением передней камеры глаза реципиента воздухом для прижатия и адаптации трансплантата к задней поверхности роговицы. Для профилактики развития зрачкового блока избыток воздуха выводили через 1-2 часа после операции через один из заранее сформированных парацентезов.
Результаты и обсуждение
Исходные значения толщин донорских роговиц имели большую вариабельность, в среднем данный показатель составил 786±89 мкм. Показатель пахиметрии донорской роговицы в центральной зоне после проведения послойных срезов и до помещения трансплантата вновь в консервационную среду был равен 98,2±6,91 мкм. Интраоперационное исследование, выполненное непосредственно после извлечения донорской роговицы из среды для хранения, указывает на возникновение гидратации и отек стромы, вызванный нахождением корнеосклерального диска в среде. После консервации роговицы в среде, величина пахиметрии увеличилась в среднем на 24%, составив 122,0±9,21 мкм (рис. 3).
Операции протекали без осложнений. Следует подчеркнуть, что использование заблаговременно подготовленного донорского материала существенно сократило время вмешательства, исключив ряд подготовительных этапов.
Послеоперационный период во всех случаях характеризовался ареактивным течением. Не выявлено ни одного случая отслойки и/или дислокации трансплантата. В послеоперационном периоде наблюдали постепенную резорбцию отека трансплантата и уменьшение его толщины. При биомикроскопии трансплантат и расположенные над ним слои собственной роговицы выглядели прозрачными, как правило, уже на 1-3 сутки послеоперационного периода. Средний показатель толщины трансплантата в центральной зоне к 6 мес. после операции составил 63,6±6,33 мкм. Толщина трансплантата задних слоев к указанному сроку уменьшилась в среднем на 35% от исходного (определенного непосредственно после выполнения послойных срезов).
У всех пациентов наблюдали прозрачное приживление трансплантата в сроки до 6 мес. Снижение плотности эндотелиальных клеток к 6 мес. после операции в среднем составило 29%. Максимальное снижение ПЭК наблюдали в первые 3 мес., что объясняется последствиями механической травмы трансплантата в результате хирургических манипуляций, в особенности на этапе имплантации (рис. 4). Данный показатель соответствует опубликованным в литературе [4, 5, 7].
Во всех случаях отмечали быстрое восстановление зрительных функций (табл.). У части пациентов (3 глаза) динамика остроты зрения была менее выражена в связи с сопутствующими изменениями сетчатки, которые были верифицированы в послеоперационном периоде, после восстановления прозрачности оптических структур глаза. Средняя максимально корригированная острота зрения в подгруппе пациентов без осложняющей патологии составила 0,8±0,1 к 6 мес. после операции.
Выводы
1. Нахождение в консервационной среде роговицы с предварительно выполненными при помощи автоматизированного микрокератома ламеллярными срезами передних слоев в течение 15 часов сопровождается ее отеком и увеличением толщины в среднем на 24%.
2. Наличие отека трансплантата не сопровождалось увеличением риска неприлегания или отслойки трансплантата в раннем послеоперационном периоде.
3. Функциональные результаты уЗАПК с предварительно подготовленными донорскими роговицами дают основание предполагать ее безопасность и эффективность. Окончательное решение данного вопроса будет возможно при расширении группы исследуемых пациентов и их наблюдении в более отдаленные сроки.
