Задняя автоматизированная послойная кератопластика (ЗАПК) является наиболее перспективным патогенетически направленным методом лечения эндотелиальной дистрофии роговицы.
Из-за относительной простоты выполнения операции и лучших, чем при сквозной кератопластике (СКП), результатов ЗАПК является наиболее часто выполняемой операцией по поводу эндотелиальных дистрофий роговицы в развитых странах [13].
Современные технологии позволяют выполнять операцию через малый туннельный разрез длиной 4–4,5 мм [5, 14], благодаря чему удается избежать индуцированного послеоперационного астигматизма [8]. Однако высокие показатели корригированной остроты зрения возможно достичь только при формировании ультратонкого трансплантата [2, 3, 9], то есть трансплантата, толщина которого в центральной зоне составляет менее 131 мкм [12]. На сегодняшний день существует несколько методик заготовки эндотелиального трансплантата. Отсутствие единого стандарта связано с тем, что ни один из существующих способов не лишен недостатков. Микрокератомный метод обеспечивает хорошие функциональные результаты [1, 6], однако при этом имеется высокий риск перфорации и выбраковки донорского материала. Использование фемтосекундного лазера вместо микрокератома позволяет избежать перфорации, но при глубине фемторассечения более 400 мкм качество поверхности среза, а также равномерность толщины трансплантата заметно уступают микрокератомной технике, что отрицательно сказывается на функциональном результате [11]. Выкраивание трансплантата со стороны эндотелия (инвертно) при помощи фемтосекундного лазера [4, 7] также исключает возможность получения перфорации и, в то же время, позволяет добиться равномерности толщины трансплантата с высоким качеством поверхности среза. Несмотря на непосредственный контакт интерфейса лазерной установки с эндотелием, клинические потери эндотелиальных клеток при данной методике сопоставимы с остальными методами формирования трансплантата, если давление внутри искусственной передней камеры в момент аппланации не превышает 20 см вод.ст. [4, 7]. Однако, вследствие высокой мощности лазерного излучения, между роговицей реципиента и трансплантатом может формироваться «хейз», существенно снижающий функциональный результат операции [7]. Данное состояние проблемы вынуждает искать новые способы формирования ультратонкого роговичного трансплантата для ЗАПК, которые были бы лишены указанных недостатков. Искомая методика должна быть безопасной в плане выбраковки донорского материала, клиническая потеря обеспечивать послеоперационную остроту зрения 0,5 и выше в случае отсутствия сопутствующей патологии сетчатки и зрительного нерва.
Цель
Разработать безопасную и прогнозируемую методику формирования ультратонких донорских роговичных трансплантатов путем последовательного применения фемтосекундного и эксимерного лазера. Изучить клинико-функциональные результаты ЗАПК, выполненной по предлагаемой методике.
Материал и методы
На сегодняшний день нами выполнены две задние послойные кератопластики с формированием ультратонкого роговичного трансплантата методом последовательного применения фемтосекундного и эксимерного лазера 2 пациентам (2 глаза) с дистрофией роговицы Фукса. Возраст оперированных 75 и 66 лет. В одном случае трансплантация сопровождалась факоэмульсификацией катаракты, в другом – выполнялась на артифакичном глазу. В обоих случаях отсутствовала сопутствующая патология сетчатки и зрительного нерва на момент операции.
Срок наблюдения в обоих случаях составляет 1 месяц. Запланированные сроки динамического наблюдения – 3, 6 и 12 месяцев.
Разработанный нами метод получения ультратонкого трансплантата двухэтапный. На первом этапе донорская роговица, законсервированная в среде Борзенка – Мороз, монтируется на искусственную переднюю камеру с давлением внутри камеры 20 см вод.ст. Роговица помещается под аппланационный интерфейс фемтосекундной лазерной установки «Фемто-Визум» («Оптосистемы», Троицк).
Таблица 1 Потеря эндотелиальных клеток через 1 месяц после операции
Таблица 2 Данные кератометрии до и через 1 месяц после операции
Абляция выполняется на эксимерлазерной офтальмологической установке «Микроскан Визум» («Оптосистемы», Троицк) плоским лучом. Длина волны данного эксимерлазера 193 нм, частота следования импульсов 500 Гц, диаметр лазерного пятна 0,9 мм, диаметр зоны абляции 10,9 мм, диаметр оптической зоны – 9 мм, максимальная глубина абляции – 100 мкм. Если этой глубины оказывается недостаточно, то абляцию возможно произвести в два этапа. Затем из полученной заготовки при помощи вакуумного пробойника «Moria» (Франция) диаметром 8,0 мм вырубается трансплантат.
Техника операции стандартная. С височной стороны на оперируемом глазу пациента выполняется туннельный корнеосклеральный разрез шириной 4,5 мм, напротив которого с носовой стороны выполняется парацентез копьем 1,1 мм. На 12 часах выполняется еще один парацентез, в который устанавливается ирригационная система в переднюю камеру. При помощи специального крючка выполняется десцеметорексис диаметром 8,0 мм. Далее трансплантат помещается в воронку глайда по Бузину. Наконечник глауда вводится в переднюю камеру через туннельный разрез. С противоположной стороны через парацентез трансплантат захватывается за край офтальмологическим пинцетом типа «крокодил» и выводится в переднюю камеру.
Путем подачи жидкости в переднюю камеру трансплантат фиксируется в ложе. На туннельный разрез накладывается одиночный узловой шов нейлоном 10-0. Передняя камера тампонируется стерильным воздухом. Для лучшей адгезии трансплантата в ложе в день операции пациенту назначается постельный режим с положением на спине. В первые три часа трехкратно инстиллируются мидриатики и гипотензивные препараты с целью профилактики офтальмогипертонзии. Контроль положения и толщины роговицы и трансплантата осуществляли при помощи оптического когерентного томографа «Optovue» (США), подсчет плотности эндотелиальных клеток производили в автоматическом режиме на эндотелиальном микроскопе «EM-3000», «Tomey» (Япония), рефрактокератометрические данные оценивали на «RC-5000», «Tomey» (Япония).
Результаты
В обоих случаях течение послеоперационного периода неосложненное. Отмечается полная адаптация трансплантата. В первом случае центральная толщина роговицы перед операцией составляла 622 мкм, на 7-й день после операции толщина собственной стромы в центральной зоне 587 мкм, толщина трансплантата 77 мкм. Визуально сохраняется небольшой стромальный отек. Корригированная острота зрения 0,2. Во втором случае центральная толщина роговицы перед операцией составляла 648 мкм. На сроке 1 неделя после операции толщина собственной роговицы в центральной зоне 519 мкм, толщина трансплантата в центре 77 мкм, корригированная острота зрения 0,3. Плотность эндотелиальных клеток на 7-й день после операции не определяется из-за отека. На сроке 1 месяц роговица прозрачная (Рис. 1, 2). Потеря эндотелиальных клеток к 1 месяцу после операции составила 39,15% в первом случае и 16,55% во втором случае (Таблица 1), что соотносится с данными литературы [1, 8, 9, 10]. Корригированная острота зрения в первом случае составила 0,5, во втором – 0,6. Значения роговичного послеоперационного астигматизма в первом случае составили 1,0 дптр, во втором случае – 0,25 дптр (Таблица 2).
Полученная толщина трансплантата после его дегидратации в глазу реципиента полностью соответствует требованиям к ультратонким трансплантатам. Процесс заготовки трансплантата требует наличия дорогостоящего оборудования, но несомненным преимуществом способа является простота и контролируемость его выполнения, исключающая риск перфорации и выбраковки донорского материала. Двухэтапное формирование трансплантата решает проблему низкого качества поверхности среза, выполненной одномоментно с передней поверхности на фемтосекундном лазере.
В то же время абляция эксимерлазером способствует тому, что снижается риск формирования «хейза» в интерфейсе «трансплантат-роговица реципиента». Потеря эндотелиальных клеток соотносима с литературными данными при использовании других технологий заготовки трансплантата. В наших случаях наблюдения удалось за короткое время добиться восстановления высоких зрительных функций.
Выводы
Разрабатываемая методика формирования ультратонкого роговичного трансплантата путем последовательного применения фемтосекундного и эксимерного лазера является контролируемой и исключает риск перфорации донорской роговицы, а полученные трансплантаты полностью соответствуют современным представлениям об ультратонких. Потеря эндотелиальных клеток при использовании данной методики в наших случаях не превышает потери при других способах формирования трансплантата, а восстановление прозрачности роговицы и высокие функциональные результаты достигнуты уже к первому месяцу после операции. Обнадеживающие первые результаты разработки позволяют возлагать большие надежды на совершенствование этой методики и ее внедрение в клиническую практику.
