Первый опыт имплантации факичной интраокулярной линзы модели IPCL V2.0

    Актуальность

    В последние годы произошло серьезное развитие микрохирургических технологий переднего отрезка глаза. В их структуре значительную часть составляют вмешательства, направленные на повышение оптических условий восприятия изображения глазом. Они включают хирургию роговицы, хрусталика [7–9].

    В структуре операций на роговице в последние годы возросла роль лазерных рефракционных вмешательств. Однако их возможности достижения эмметропической рефракции нередко ограничены толщиной оптической зоны роговицы, особенностями роговичной топографии, степенями аметропии.

    Рефракционная ленсэктомия также имеет негативные стороны, сопровождаясь потерей способности глаза к аккомодации, как правило, она полноценно не корректируется мультифокальными и аккомодирующими линзами [10].

    В связи с этим достойной альтернативой для пациентов молодого возраста с миопической рефракцией высоких степеней является имплантация факичных интраокулярных линз [1, 2, 6]. Данная методика имеет ряд очевидных преимуществ: быстрая зрительная реабилитация пациентов, сохранность аккомодации и обратимость вмешательства [11].

    Среди различных разновидностей факичных интраокулярных линз (ФИОЛ) в последнее время все чаще используется модель IPCLV 2.0 (Care Group, Индия). ФИОЛ модели IPCL V2.0 представляет из себя персонифицированную заднекамерную хрусталиковую линзу. Ее характерной особенностью является индивидуальность изготовления по конкретным оптико-морфометрическим показателям глаза.

    После предварительного исследования необходимых показателей оптической системы глаза конкретного пациента: преломляющей силы роговицы, длины переднезадней оси (ПЗО), горизонтальной дистанции от «белого до белого» (WtW) при использовании ИОЛ мастер 700 (Carl Zeiss Meditес AG, Germany).

    Полученные данные затем вносятся в специальную таблицу, расположенную на электронной странице фирмы, через сайт эти сведения направляются на завод-производитель. В соответствии с полученными показателями, на заводе изготавливается индивидуальная ФИОЛ по заданным параметрам. Как правило, на это уходит один месяц. После ее изготовления она в течение 12–14 дней доставляется в клинику транспортной компанией.

    Основными показаниями к имплантации данной модели ФИОЛ служат: миопия высокой степени (до -30 дптр) при тонкой роговице, не позволяющей устранить полностью аномалию рефракции; гиперметропия высокой степени (до +15 дптр); в том числе их сочетание с астигматизмом (до 10,0 дптр) [4, 12].

    Имеющиеся в литературе сведения об имплантации данной модели ФИОЛ, касаются ее результативности и безопасности имплантации, которые зависят от тщательного соблюдения технологии, правильных расчетов ФИОЛ, а также от адекватного выбора показаний к ее выполнению. Показана также ее высокая клиническая эффективность при коррекции аметропий различных степеней [3, 5, 13].

    Но при этом мы не нашли детальных описаний технических особенностей, нюансов имплантации данной модели ФИОЛ, наличия каких-либо осложнений, их частоты. В нашей клинике имплантацию данной модели ФИОЛ мы стали применять недавно менее полугода тому назад. За этот период накоплен первоначальный опыт. Мы сочли целесообразным осмыслить его.

    Цель

    Изучить и проанализировать первый опыт технических сложностей и эффективности при имплантации ФИОЛ модели IPCL V2.0.

    Материал и методы

    Критерии включения в исследование – сочетание тонкой оптической зоны роговицы и средней либо высокой степени миопии, не позволяющей выполнить фоторефракционную операцию.

    Критерии исключения: глубина передней камеры менее 2,8 мм, показатель плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) роговицы менее 2000 кл/мм², повышенный уровень внутриглазного давления (ВГД), наличие короткого глаза.

    Было отобрано 3 пациента, соответствующих критериям включения (5 глаз). Их возраст варьировал от 32 до 44 лет. Среди них было 2 мужчин и одна женщина.

    У всех пациентов имела место осевая миопия средней и высокой степеней, от – 5,5 до -15,0 дптр, в том числе с роговичным астигматизмом до -1,75дптр. Толщина оптической зоны роговицы составляла от 437мкн до 570 мкн, в среднем 503+66,5 мкм.

    Показатели некорригированной остроты зрения (НКОЗ) составили 0,02±0,01, максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) – 0,61±0,21, сферический компонент рефракции -9,5±4,75 дптр, цилиндрический -1,25±0,5 дптр. Средние значения ПЭК роговицы составили 2746±169,29 кл/мм², ВГД – 16,06±0,89 мм рт.ст.

    У первого пациента имелись показания к имплантации сферической ФИОЛ на обоих глазах; у второго – к имплантации сферической ФИОЛ с торическим компонентом на обоих глазах; у третьего пациента – имплантация сферической ФИОЛ с торическим компонентом на одном глазу.

    Для интраоперационной верификации индивидуальных топографических зон передней поверхности глазного яблока и достижения правильного расположении имплантируемой ФИОЛ, предварительно, накануне операции выполнялась регистрация изображения переднего отрезка глаза с помощью диагностической навигационной системы VERION (Alcon, США). Система состоит из нескольких модулей: диагностический, модуль М (сопровождение в операционной) и модуль L (фемтосопровождение). Мы использовали диагностический модуль и модуль М.

    Далее, согласно полученному скану переднего отрезка глаза, система модуля М анализирует топографию расположения крупных конъюнктивальных сосудов. В дальнейшем она способна ориентироваться по ним, проецируя заданные хирургом параметры. На основании данных топографических зон ею даются необходимые визуальные ориентиры: горизонтальная ось, зона наиболее оптимального расположения разреза, его ход и длина.

    После укладки пациента на операционный стол модуль М проецирует на передней поверхности глаза выбранные визуальные ориентиры через операционный микроскоп. Используя данные ориентиры во всех глазах удалось с точностью сформировать правильный тоннельный разрез. Для его выполнения использовался кератом 2,75 мм. Дополнительно на 2 часах выполнялся парацентез 1,0 мм. Для лучшей визуализации зоны оперативного вмешательства и повышения качества местного обезболивания в переднюю камеру мы вводили смесь: мезатон с лидокаином по 0,3 мл (1% раствор мезатона и 2% раствор лидокаина). Затем вискоэластиком заполняли переднюю камеру и картридж инжектора. Первоначально мы использовали дисперсионный вискоэластик (2% раствор метилцеллюлозы – «Аппависк», Индия). Далее ФИОЛ укладывалась в картридж, который имеется в наборе с линзой. Операция заканчивалась вымыванием вискоэластика и герметизацией разреза.

    Проводилась углубленная оценка технических сложностей, нюансов выполнения данной операции, особенностей раннего послеоперационного периода.

    Результаты и обсуждение

    При первом выполнении имплантации ФИОЛ мы столкнулись с технической сложностью. Произошел незапланированный зажим края линзы лепестками замка картриджа. Адекватного закрытия его лепестков удалось достичь лишь при повторном раскрытии замка с более глубоким прижатием ФИОЛ пинцетом ко дну картриджа. Учтя этот момент, впоследствии, мы стали соблюдать необходимость глубокого прижимания ФИОЛ ко дну картриджа пинцетом. При этом мы более тщательно контролировали положение ФИЛ во время закрытия картриджа. Поначалу после укладки ФИОЛ в картридж, мы выпускали ее в переднюю камеру медленно для более тщательного контроля за ее ходом. Это делалось для того чтобы, при необходимости, было возможно вовремя перенаправить ее движение в правильном направлении с помощью шпателя. Однако при этом мы столкнулись с еще одной проблемой. Вследствие медленного прохождения ФИОЛ через картридж, у первого оперированного пациента, произошло незапланированное снижение глубины передней камеры. Это было связано с самопроизвольным вытеканием менее вязкого вискоэластика через хирургические доступы. Поэтому, учтя данную особенность, при выполнении последующих двух операций мы стали использовать более вязкий, когезивный вискоэластик – «Смартвиск», (гиалуронат натрия 1,6%). Ни в одном последующем случае не произошло уменьшения объема передней камеры.

    Кроме этого, при выполнении этапа имплантации ФИОЛ возникла непредвиденная ситуация. Несмотря на правильное ее расположение в картридже, при выпускании ФИОЛ самопроизвольно развернулась на 180°. Возможно, это было обусловлено медленным выпусканием ФИОЛ через картридж либо технической необработанностью при выполнении данного этапа. Решить эту ситуацию нам удалось с помощью шпателя, деликатно развернув линзу в передней камере и придав ей правильное положение. Этому способствовала достаточная глубина передней камеры, достигнутая за счет использования вискоэластика «Смартвиск».

    Следует также упомянуть о первоначальных трудностях правильной установки передних опорных элементов ФИОЛ. Так чтобы избежать случайного повреждения нативного хрусталика мы, выпуская ФИОЛ через картридж, направляли поначалу ее более поверхностно по отношению к роговице. Как следствие, мы просто не попадали в область цилиарной борозды. Но с помощью шпателя вправить ФИОЛ в борозду не представляло сложностей. Благодаря наличию точного визуального ориентира горизонтальной оси, задача правильного позиционирования ФИОЛ в горизонтальном положении значительно облегчалась. Особенно данный момент был важен при имплантации ФИОЛ в одном глазу с торическим компонентом.

    Несмотря на возникшие отдельные технические трудности, все операции удалось выполнить запланировано, без интраоперационных осложнений. Ранний послеоперационный период во всех глазах протекал ареактивно.

    При осмотре на первые сутки после операции ответная реакция глаза была минимальна и соответствовали 0–1 степени в соответствии с классификацией С.Н. Федорова и Э.В. Егоровой (1992). Положение ФИОЛ во всех 5 глазах было правильным. Показатели НКОЗ значительно возросли от 0,02±0,01 до 0,70±0,29. У всех пациентов значительно увеличилась и МКОЗ, составив 0,61±0,21. Сферический компонент рефракции уменьшился в среднем до 0,12±0,48 дптр. Цилиндрический компонент мы не оценивали, т.к. сразу после операции максимальную эффективность сложно оценить (свежая послеоперационная рана, локальный отек в области доступа).

    Спустя 1 мес. после операции во всех глазах сохранялось правильное положение ФИОЛ. Ее положение в задней камере оставалось стабильным по отношению к горизонту. Показатели НКОЗ составляли 0,73±0,20. У всех пациентов МКОЗ несколько увеличилась до 0,76±0,25. Сферический компонент рефракции уменьшился, составив 0,15±0,60 дптр. Цилиндрический компонент исчез, составив 0,05 дптр.

    Средние значения ПЭК роговицы составили 2634±273,37 кл/мм² (против исходных 2746±169,29 кл/мм²).

    Средние показатели ВГД не повысились, составив 16,04±0,79 мм рт.ст. против исходных – 16,06±0,89 мм рт.ст.

    Помимо офтальмоскопического контроля горизонтального расположения ФИОЛ спустя 1 мес. после операции мы оценивали расстояние между задней поверхностью ФИОЛ и передней поверхностью собственного хрусталика. Использовался оптический когерентный томограф (Cirrus HD-OCT 4000, «Carl Zeiss», Германия) переднего отрезка глаза. Во всех глазах оно было в пределах референтных значений: от 0,25 до 0,75 мм, что свидетельствовало о невысоком риске развития передней субкапсулярной катаракты и смещения радужной оболочки вперед с закрытием угла передней камеры.

    Выводы

    1. Использование навигационной системы VERION позволяет осуществить оптимальный выбор зоны хирургического доступа, осуществлять центрацию ФИОЛ.

    2. Для минимизации риска ущемления ФИОЛ в картридже закладка ФИОЛ должна производиться под четким визуальным контролем. При выполнении имплантации ФИОЛ следует осуществлять контроль ее хода с возможностью его коррекции шпателем.

    3. По нашему мнению, предпочтительнее использование более тяжелых типов вискоэластика, что позволяет стабилизировать глубину передней камеры.

    4. Имплантация персонифицированной заднекамерной ФИОЛ модели IPCL V2.0 является клинически эффективным и безопасным, прогнозируемым способом хирургической коррекции близорукости высокой степени, в том числе с астигматическим компонентом.