Первый опыт имплантации разомкнутых интрастромальных колец в коррекции астигматизма высокой степени после кератопластики

    ФГБУ «Клиническая больница Управления делами Президента РФ», Москва

    

     На сегодняшний день сквозная кератопластика роговицы (СКП) остается единственным радикальным методом лечения кератоконуса в поздних стадиях заболевания. Однако послеоперационная миопия и астигматизм снижают функциональные результаты операции и ухудшают качество жизни, трудоспособность, приводят к инвалидизации [3, 5, 9, 13, 14]. Среднее значение посткератопластического астигматизма после СКП составляет 4,55 дптр и более чем в 30% случаев достигает 10-15D [1, 9, 10].

    Очковая и контактная коррекция не всегда эффективны у этих пациентов [1-3, 5, 9, 10, 15, 16]. Отечественными учеными был предложен метод коррекции посткератопластического астигматизма с помощью кератотомии. В зависимости от вида и степени астигматизма оперируемого глаза выполняют циркулярно-радиальную, радиально-секторально-тангенциальную кератотомию, клиновидную резекцию роговицы или накладывают компрессионные швы [5]. Однако, такой подход не нашёл широкого распостранения из-за травматичности, трудно предсказуемых и нестабильных отдаленных результатов.

    Метод фоторефракционной кератэктомии (ФРК) не получил распространения, в связи с развитием осложнений в послеоперационном периоде. У части больных замедлялась эпителизация, что приводило к помутнению трансплантата в зоне вмешательства, снижению остроты зрения, неустойчивому рефракционному эффекту [2, 8].

    В последние годы для коррекции аметропии после СКП предлагают метод интрастромальной фотокератоабляции - модификацию ЛАСИК. Операция отличается тем, что проводится в два этапа: ламеллярный срез роговицы выполняют первым этапом за 3-5 недель до ФРК. Для проведения ФРК используют методику биторической кератоабляции. ИФК позволяет значительно редуцировать постоперационную аметропию и повысить остроту зрения в среднем на 60% [3].

    Наиболее распространенным методом коррекции посткератопластических аметропий, на сегодняшний день, является LASIK. Операцию рекомендуется проводить не ранее, чем через 2 года после СКП. LASIK позволят устранить аметропию после СКП в среднем в 80% случаев. Однако, операция мало эффективна при высоких степенях сферической и цилиндрической рефракции [7, 9-12, 15, 16].

    Ряд авторов отмечают высокую эффективность имплантации интрастромальных роговичных сегментов в коррекции посткератопластических аметропий. Интрастромальная кератопластика (ИСКП) позволяет значительно снизить величину астигматизма, сделать переносимой очковую и контактную коррекцию [6]. Однако, имплантация сегментов мало эффективна в коррекции сферической рефракции и может быть причиной индуцированного неправильного астигматизма.

    В нашей клинике, с целью стабилизации прогрессирования кератоконуса и коррекции рефракции, успешно применяется имплантация в роговицу разомкнутого интрастромального кольца. Отдаленные результаты показали высокую эффективность метода в коррекции высоких степеней сферической и астигматической рефракции [4].

    Нами проанализированы три клинических случая имплантации интрастромального разомкнутого кольца в роговичный трансплантат у пациентов со сложным миопическим астигматизмом высокой степени в отдалённые сроки после СКП.

    Цель

    Оценить клинико-функциональные и рефракционные результаты имплантации разомкнутых интрастромальных роговичных колец у пациентов с кератоконусом в отдаленные сроки после СКП.

    Материал и методы

    Клинический пример 1.

    Пациент К., 47 лет. В 2014 году обратился в нашу клинику с жалобами на снижение зрения в левом глазу. Из анамнеза известно, что в 1993 году на этом глазу была выполнена СКП по поводу кератоконуса в IV стадии.

    Данные офтальмологических исследований при поступлении:

    Острота зрения: ОS 0,33 sph -3.0 cyl -6,0 ax 150° = 0,9

    Кератометрия: ОS 50,62-152 °; 42,00-62°

    Кератопахиметрия в центральной области - 553 мкм

    Клинический пример 2.

    Пациент Ю., 46 лет. В 2014 году обратился с жалобами на снижение зрения правого глаза. Из анамнеза: в 1998 на этом глазу была выполнена СКП по поводу кератоконуса IV стадии.

    Данные офтальмологических исследований при поступлении:

    Острота зрения: ОD 0,05 sph -2.0 cyl -6,5 ax 35° = 0,7

    Кератометрия: ОD 50,50-130°; 42,62-40°

    Кератопахиметрия в центральной области – 453 мкм

    Клинический пример 3.

    Пациент Ш., 33 года. Обратился в 2014г. с жалобами на снижение зрения правого глаза. Из анамнеза: в 2012 году на этом глазу была выполнена СКП по поводу кератоконуса IV стадии.

    Данные офтальмологических исследований при поступлении:

    Острота зрения: ОD 0,05 cyl -7,0 ax 10° = 0,2

    Кератометрия: ОД 54,50-106°; 40,12-16°

    Кератопахиметрия в центральной области - 484мкм.

    У всех пациентов на кератотопограммах определялся симптом асимметричной бабочки, а при биомикроскопии наблюдался прозрачный трансплантат и грубый неравномерный рубец. Диаметр трансплантата ~ 8,0 мм.

    С целю коррекции аметропий во всех случаях была проведена интралямеллярная кератопластика с имплантацией разомкнутого роговичного кольца (359°) из ПММА (ООО «НЭП Микрохирургии глаза»).

    Операция проводилась в 2 этапа. С помощью фемтосекундного лазера VisuMax фирмы Carl Zeiss (длина волны - 1043 нм, длительностью импульса 220 – 580 фс, максимальная входная мощность - 190 мВт) формировался кольцевидный интрастромальный тоннель шириной 0,7 мм, с наружным диаметром 6,4 мм и внутренним диаметром 5,0 мм. Имплантат представлял собой разомкнутое кольцо из полиметилметакрилата с длиной дуги 359º в виде полусферы на срезе и внутренним диаметром 5,0 мм, высотой 300 мкм. Ширина дуги кольца составляла 0,5 мм. Разомкнутое кольцо имплантировали с помощью 2 пинцетов через роговичный разрез 1,05 мм. В послеоперационном периоде назначали местные кортикостероидные и антибактериальные препараты на 2-3 недели. Срок наблюдения - 6 месяцев.

    Результаты

    В течение 6 месяцев после интраламеллярной кератопластики во всех случаях наблюдалась стабильно высокая острота зрения. У пациента К. НКОЗ/КЗО улучшилась с 0,33/0,8 до 0,8/0,8 соответственно; у пациента Ю. с 0,05/0,6 до 0,6/0,7; у пациента Ш. с 0,05/0,2 до 0,3/0,5; сферический компонент рефракции уменьшился у пациента К. с –3,0 до 0 D, у пациента Ю. с –2,0 до 0 D, а у пациента Ш. остался без изменений. Роговичный цилиндрический компонент рефракции снизился у пациента К. с 8,62 D до 3,37 D, у пациента Ю. с 7,88 D до 4,0 D, у пациента Ш. с 14,38 D до 7,0 D. Уменьшилась и оставалась стабильной максимальная преломляющая сила роговицы в зоне эктазии: пациент К. - K1 46,37D; K2 43,00D; пациент Ю. - К1 44,62D; К2 40,62 D; Пациент Ш. - К1 47,12D; К2 40,12D (табл.).

    У всех пациентов в течение всего периода наблюдения трансплантат оставался прозрачным.

    Заключение

    Таким образом, имплантация разомкнутого кольца из ПММА в роговицу пациентов после СКП по поводу кератоконуса, с использованием фемтосекундного лазера, позволила уменьшить роговичный астигматизм у первого пациента на 5,25D (60,9%), у второго пациента на 3,88D (49,2%), у третьего пациента на 7,38D (51,3%).

    Интрастромальное кольцо равномерно натягивает роговицу, не создает линии перекоса, исключая индуцированный астигматизм, что позволяет получить выраженный рефракционный результат за счет изменения радиуса кривизны роговицы. Имплантация разомкнутого кольца производится в строму трансплантата на расстоянии 2,5 мм от центра роговицы, не затрагивая рубцовую зону и линию взора. Имплантация интрастромального кольца с помощью фемтосекундного лазера минимизирует травматизацию стромы трансплантата, не вызывая дистрофических изменений и помутнения стромы.

    Однако безопасность, эффективность и стабильность клинико-функциональных результатов интраламеллярной кератопластики с использованием роговичных кольцевидных имплантатов и применением фемтосекундного лазера после СКП в отдаленные сроки требуют дальнейшего наблюдения.