Первый опыт навигационной лазерной коагуляции сетчатки в лечении активной ретинопатии недоношенных

    

    Актуальность

    Транспупиллярная лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) является эффективным и безопасным методом лечения активной ретинопатии недоношенных (РН) [1–3].

    Навигационная система «Navilas» – универсальный лечебно-диагностический прибор, включающий лазерный офтальмокоагулятор с интегрированной ретинальной камерой на основе сканирующего лазерного офтальмоскопа, в настоящее время используется для лечения макулярной патологии, диабетической и посттромботической ретинопатии, периферических дистрофий сетчатки [4–7].

    Технологические возможности данной системы открывают новые перспективы автоматизированного лазерного лечения активной ретинопатии недоношенных (РН), однако в доступной литературе публикации о ее применении в лечении этого заболевания отсутствуют.

    Цель

    Продемонстрировать первый опыт использования автоматизированной навигационной системы «Navilas» в лечении активных стадий ретинопатии недоношенных в Калужском филиале МНТК «Микрохирургия глаза».

    Материал и методы

    Впервые транспупиллярная лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) с использованием навигационной системы «Navilas 577s» (OD-OS, Германия) при активной РН была выполнена в Калужском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» в декабре 2021 года недоношенному младенцу с неблагоприятным типом течения 3-й стадии на 7-й неделе жизни. Срок гестации составлял 32 недели, масса тела при рождении – 1590 г.

    В течение последующих 4 месяцев навигационная ЛКС была проведена 5 недоношенным младенцам с неблагоприятным типом течения 2 и 3-й стадий активной РН. Постконцептуальный возраст (ПКВ) на момент лечения у пациентов со 2-й стадией составил 34 и 35 недель, с 3-й стадией – в двух случаях – 36 недель, в одном случае – 37 недель. Масса тела при рождении – от 900 до 1900 г, срок гестации – 27–33 недели.

    Работа на автоматизированной навигационной установке «Navilas» состояла из трех последовательных этапов. Во время первого этапа хирург получал цветные изображения глазного дна младенца. Фотографии глазного дна выводились непосредственно на экран компьютера. На втором этапе хирург составлял индивидуальный план лечения, «прорисовывая» необходимый объем лазеркоагуляции на сенсорном мониторе, задавал параметры энергии, межспотовое расстояние и диаметр пятна. На третьем этапе выполнялась лазерная коагуляция аваскулярной сетчатки по разработанному плану в автоматическом режиме.

    При неблагоприятном типе течения 2-й стадии РН выполнялась коагуляция 2-ой степени интенсивности (по классификации L'Esperance) всей аваскулярной зоны сетчатки пятном диаметром 390 мкм. При проведении ЛКС использовалась экспозиция 20 мс; межспотовое расстояние составило 0,75 диаметра коагулята. Мощность лазерного излучения варьировала от 60 до 100 МВт. Время сеанса лазерного лечения составило 18–19 минут, количество коагулятов – 1367–1468.

    При неблагоприятном типе течения 3-й стадии РН выполнялась коагуляция 3-ей степени интенсивности (по классификации L'Esperance) всей аваскулярной зоны сетчатки пятном диаметром 390 мкм. При проведении ЛКС использовалась эспозиция 30 мс, межспотовое расстояние составило 0,5 диаметра коагулята. Мощность лазерного излучения варьировала от 60 до 120 МВт. Время сеанса лазерного лечения составило 20–22 минуты. Общее количество коагулятов – 1978–2153.

    Результаты

    Функция «Eye tracking» обеспечила абсолютную точность постановки лазерных аппликатов, а также равномерность и безопасность их нанесения в ходе автоматизированной навигационной ЛКС.

    В раннем послеоперационном периоде (до 3 суток) реактивная сосудистая реакция у всех младенцев выражалась в преходящем увеличении кровенаполнения центральных и периферических ретинальных сосудов и артериовенозных шунтов. На границе васкуляризированной и аваскулярной сетчатки отмечалось усиление кровенаполнения и проминенции демаркационного вала в стекловидное тело. После проведенного лазерного лечения визуализировались множественные лазерные коагуляты светло-серого цвета с умеренно выраженным перифокальным отеком, покрывающие всю аваскулярную сетчатку.

    Через 2 недели у всех детей было отмечено уплощение демаркационного вала. У младенцев с 3-й стадией заболевания наблюдалось уменьшение высоты и объема вала экстраретинальной пролиферации, постепенная резорбция ретинальных геморрагий, отмечалась начальная пигментация в зоне лазерной коагуляции.

    Через 3 недели во всех случаях у детей с 3-й стадией РН вал экстраретинальной пролиферации не определялся. В отдельных сегментах определялись лишь очаги пролиферации. Через 1 месяц на месте нанесения коагулятов отмечалось формирование зоны хориоретинальной атрофии с неоднородной пигментацией. Наблюдалось прорастание ретинальных сосудов в аваскулярную зону сетчатки по направлению к зубчатой линии.

    Обсуждение

    Основным отличием навигационной ЛКС от стандартной, совмещенной со щелевой лампой, является индивидуальное предоперационное планирование и автоматизация процесса лазеркоагуляции [4–7].

    При работе на навигационной системе хирург составляет план лечения, «прорисовывая» на сенсорном экране с изображением участка глазного дна пациента с РН, где будут наноситься коагуляты, необходимый объем ЛКС, и далее в автоматическом режиме проводится персонализированная коагуляция аваскулярной зоны сетчатки.

    Помимо этого, офтальмохирург не затрачивает время на выбор паттерна, на стыковку паттернов, так как при планировании лазерной операции сразу определяется требуемый объем лечения с четким соблюдением межспотовых расстояний, а система «Eye tracking» обеспечивает высокую точность и безопасность нанесения коагулятов. Одним нажатием на педаль хирург имеет возможность покрыть лазерными коагулятами участок аваскулярной сетчатки, захваченный ретинальной камерой. При работе на установке отсутствуют трудности позиционирования вблизи вала экстраретинальной пролиферации.

    Существенным преимуществом использования навигационной технологии является высокая точность позиционирования (сопоставления) лазерных аппликатов относительно друг друга, что выводит технологию траспупиллярной ЛКС на уровень стандартизации лазерного лечения.

    В ходе проведения транспупиллярной ЛКС с навигационным сопровождением были выявлены специфические для данного прибора нюансы, которые необходимо учитывать при проведении операции у недоношенных детей. Это связано со сложностью получения изображения такого качества, которое одновременно удовлетворяло бы и прибор, и врача. В случаях, когда качества изображения недостаточно для включения системы навигации, прибор не может перенести план лечения на онлайн изображение. Отсутствие трехмерной визуализации также является условным недостатком методики.

    Безусловно, для выявления специфических особенностей работы на данной лазерной установке требуется большее количество пациентов, однако первый опыт позволяет утверждать, что использование навигационного сопровождения ЛКС в лечении активной РН не только не уступает ранее разработанным методикам лазерного лечения, но и превосходит их по точности и равномерности лазерного воздействия на сетчатку.

    Заключение

    Первый опыт применения показал, что лазерная коагуляция аваскулярных зон сетчатки на автоматизированной навигационной системе «Navilas» является безопасной, прецизионной, дозированной, топографически ориентированной, что в дальнейшем позволит в полной мере стандартизировать методику лазерного лечения пациентов с активными стадиями РН.