
Рис. 1. Общий вид – шпателем сформирован канал в слоях стромы роговицы реципиента, на интраоперационной ОКТ парацентрально справа визуализируется оптически негативное «окно» в глубоких слоях стромы роговицы, соответствующее местоположению шпателя, парацентрально слева зона эктазии роговицы

Рис. 2. Общий вид – этап формирования воздушного пузыря, металлическая канюля в интрастромальном канале, пневматизация стромы правой половины роговицы, поверхностно расположенный тонкостенный пузырь воздуха в строме роговицы парацентрально в нижне-наружном сегменте, пузыри воздуха в передней камере глаза, визуализация затруднена. На интраоперационной ОКТ визуализируются контуры воздушного пузыря, отсепарованный задний слой роговицы формирует его нижнюю стенку, повышенная рефлективность глубоких слоев стромы роговицы соответствует зоне пневматизированной роговицы
На сегодняшний день в литературных источниках встречаются единичные сообщения по применению интраоперационного ОКТ при проведении глубокой передней послойной кератопластики (DALK), трансплантации десцеметовой мембраны со слоем эндотелия (DMEK), задней послойной кератопластики с ультратонким трансплантатом (DSAEK). Наряду с положительными оценками эффективности использования новых возможностей визуализации ультраструктур роговицы описаны и хронические «недостатки» приборов данного типа, такие как нарушение визуализации при экранировании металлическим инструментарием, нарушение визуализации слоев роговицы при пневматизации стромы в ходе выполнения DALK [3].
Выход на офтальмологический рынок обновленных моделей интраоперационной ОКТ должен способствовать устранению «хронических» недостатков и расширить возможности хирургии роговицы.
Цель
Оценить возможности интраоперационной оптической когерентной томографии с использованием Hi-RNEO 900AN/R (Haag-Streit Surgical, Германия) с интегрированным оптическим когерентным томографом iOCT 3 поколения при проведении глубокой передней послойной кератопластики и трансплантации десцеметовой мембраны.
Материал и методы

Рис. 3. Общий вид – стромальный трансплантат фиксирован непрерывным обвивным швом, пузырёк воздуха в передней камере, на интраоперационной ОКТ складчатость задней поверхности трансплантата, десцеметова мембрана реципиента адаптирована к задней поверхности трансплантата, отмечаются единичные микрополости со скоплением жидкости в интерфейсе «десцеметова мембрана реципиента – задняя поверхность стромы донорского трансплантата», контуры пузырька воздуха в передней камере

Рис. 4. Общий вид – эндотелиальный трансплантат в виде «рулона» в передней камере глаза частично расправлен. Интраоперационная ОКТ демонстрирует, что расправленный фрагмент трансплантата ориентирован эндотелием к задней поверхности роговицы, так как «рулон» десцеметовой мембраны имеет наружную ориентацию эндотелиального слоя
Результаты
При выполнении глубокой передней послойной кератопластики этап резекции наружных слоёв роговицы во всех случаях носил четко контролируемый дозированный характер без риска перфорации роговицы благодаря наличию детальной информации о толщине роговицы пациента в режиме реального времени. Также использование интраоперационного ОКТ позволило во всех случаях сформировать канал в глубоких слоях стромы в максимальной близости к десцеметовой мембране (рис. 1), что, в свою очередь, обеспечило пневмодиссекцию десцеметовой мембраны с формированием большого воздушного пузыря (рис. 2) в 100% случаев. Интраоперационный ОКТ-контроль адаптации донорской роговицы в ложе реципиента позволил избежать скопления влаги в интерфейсе «донорская роговица – роговица реципиента» (рис. 3), что способствовало быстрой послеоперационной реабилитации.

Рис. 5. Общий вид – эндотелиальный трансплантат полностью расправлен. На ОКТ периферический участок десцеметовой мембраны подворачивается в сторону задней поверхности собственной роговицы, что свидетельствует о правильной ориентации эндотелиального слоя

Рис. 6. Общий вид – передняя камера глаза заполнена воздухом (пневмопексия эндотелиального трансплантата), трансплантат прилежит к задней поверхности роговицы реципиента. На интраоперационной ОКТ донорский эндотелиальный трансплантат адаптирован к задней поверхности роговицы реципиента, отмечается наличие незначительного количества влаги в интерфейсе «донорская десцеметова мембрана – задняя строма роговицы реципиента»
Заключение
Метод интраоперационного ОКТ с использованием системы Hi-RNEO 900AN/R (Haag-Streit Surgical, Германия) с интегрированным оптическим когерентным томографом iOCT 3 поколения показал себя как незаменимый инструмент в роговичной хирургии, обеспечивающий более высокий уровень предсказуемости течения хирургического пособия. Преимущества применения интраоперационного ОКТ в максимальной степени проявляют себя при нарушении прозрачности роговой оболочки, когда возможности стандартной оптической микроскопии не позволяют визуализировать ультратонкие структуры роговой оболочки.
Необходимо дальнейшее накопление клинического материала для определения всех возможностей и преимуществ интраоперационной оптической когерентной томографии в офтальмохирургии.