Первый опыт применения лазерного гониосинехиолизиса у пациентов с юношеской глаукомой

     Юношеская глаукома встречается в 5% случаев врожденной глаукомы [1]. Онаявляется актуальной проблемой офтальмологии, так как поражает детей, людей молодого возраста и на ранних стадиях чаще протекает бессимптомно [2]. Основной причиной повышения внутриглазного давления (ВГД) при данном типе глаукомы считается нарушение оттока водянистой влаги из-за врожденной особенности строения угла передней камеры (УПК) – наличия мезодермальной ткани и/или гониодисгинеза [1, 3 ,4].

    Одним из методов хирургического лечения данной формы глаукомы является гониотомия, в ходе которой проводят рассечение мезодермальной ткани, прикрывающей трабекулу, в результате открывается доступ водянистой влаги к дренажным путям. Недостаток данной операции – риск повреждения гониотомом эндотелия роговицы, структур УПК и хрусталика [1].

    С Целью снижения рисков интра- и послеоперационных осложнений в Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» была предложена альтернативная операция – лазерный гониосинехиолизис.

    Цель

    Оценка и анализ эффективности лазерного гониосинехиолизиса у пациентов с юношеской глаукомой.

    Материал и методы

    Под наблюдением находилось 2 пациента с ювенильной глаукомой. Пред- и послеоперационное обследование включало визометрию, исследование поля зрения, гониоскопию, офтальмоскопию, биомикроскопию, тонометрию с использованием набора Маклакова, тонографию с использованием тонографа Model 30 Classicфирмы Medtronic Solan Assistance (США).

    Пациент № 1 (28 лет). Глаукома впервые диагностирована в возрасте 18 лет. Оперативное лечение не проводилось. В течение нескольких лет закапывал 0,5% раствор бетаксолола. Острота зрения – 0,005 н/к, ВГД по Маклакову – 22 мм рт.ст., данные тонографии:Po – 18,6mmHg, C – 0,19 mm³/min*mmHg, F – 1,6 mm³/min, КБ – 98, сужение границ полей зрения до 10 градусов. Гониоскопия – визуализируются остатки мезодермальной ткани в открытом УПК, пигментация 0 степени.

    Пациент № 2 (17 лет). Диагноз глаукома впервые был выставлен год назад. Оперативное лечение не проводилось. Закапывает бримонидинитимолол 0,5%. Острота зрения – 1,0, ВГД по Маклакову – 26 мм рт.ст., тонография: Po – 22,3 mmHg, C – 0,21 mm³/min*mmHg, F – 2,6 mm³/min, КБ – 106, границы полей зрения в пределах нормы. Гониоскопия: остатки мезодермальной ткани в открытом, но узком УПК, профиль клювовидный, пигментация 0 степени.

    Операцию проводили на фоне нормального офтальмотонуса. В качестве предоперационной подготовки за 20 минут до операции пациентам двукратно инстиллировали 1% раствор пилокарпина гидрохлорида для достижения стойкого миоза. Перед операцией проводилась местная анестезия 0,5% раствором алкаина. Для проведения лазерного гониосинехиолизиса использовался Nd-YAG-лазер «VisulasYAG-3» («Carl Zeiss MeditecInc», Германия) со следующими параметрами: длина волны – 1064 нм, диаметр пятна – 8-10 мкм, экспозиция лазерного излучения – 4 нс, мощность – 0,7-1,1 мДж. На глаз устанавливалась контактная линза Гольдмана, при этом через боковые зеркала линзы луч лазера фокусировался на поверхность мезодермальной ткани. Лазерное воздействие единичными импульсами в количестве 60-70 проводили по всей окружности угла передней камеры, где имелась мезодермальная ткань.

    После проведения лазерного гониосинехиолизиса в конъюнктивальный мешок инстиллировали двукратно местный антисептик (0,05% раствор витабакта или окомистин). Всем пациентам после операции в течение двух недель назначались инстилляции нестероидных противовоспалительных препаратов (0,1 % раствор индометацина) и гипотензивные капли.

    Результаты и обсуждение

    Изменения ВГД и оттока внутриглазной жидкости до и после лазерного гониосинехиолизиса по данным тонографии у наших пациентов представлены в табл. 1 и 2.

    Ни в одном из случаев не было отмечено осложнений в интра- и послеоперационном периодах. Острота зрения и границ полей зрения после вмешательства не изменились.

    В обоих случаях (на прежней гипотензивной терапии) через 1 день после операции отмечалось снижение ВГД и улучшение оттока внутриглазной жидкости по данным тонографии и тонометрии по Маклакову. В первом случае отмечалось снижение ВГД на 2 мм рт.ст., улучшение оттока – на 0,03 mm³/min*mmHg; во втором случае – на 12 мм рт.ст. и на 0,07 mm³/min*mmHg соответственно.

    Через месяц без гипотензивной терапии у пациентов отмечалось компенсированное ВГД и нормальные показатели тонографии. По сравнению с дооперационными данными у пациента № 1 ВГД снизилось на 3 мм рт.ст., отток водянистой влаги улучшился на 0,1 mm³/min*mmHg, у пациента № 2 – соответственно на 6 мм рт.ст. и на 0,08 mm³/min*mmHg.

    Заключение

    Первый опыт применения лазерного гониосинехиолизиса свидетельствует о его эффективности в лечении юношеской глаукомы, однако для объективной оценки данного метода необходимы дальнейшие исследования с более длительными сроками наблюдения за пациентами.