Первый опыт стереотаксической радиохирургии интраокулярной ретинобластомы

    Актуальность

    Ретинобластома (Рб) – это высококурабельная злокачественная опухоль сетчатки, встречающаяся у детей младшего возраста. Основными задачами лечения Рб являются не только сохранение жизни пациента, но и глаза, а также зрения. В последние годы парадигмой лечения Рб является химиотерапия, как системная, так и локальная. Локальные методы лечения, такие как брахитерапия, термотерапия, криодеструкция, в ряде случаев выступают дополнительными средствами при неэффективности химиотерапевтического лечения. Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ), использовавшаяся ранее для лечения резистентных форм Рб, в настоящее время рассматривается как крайняя мера при сохранении глаза ввиду высокого риска осложнений [3, 6, 11]. Результатом этого стало внедрение в офтальмологическую практику высокоточных методов дистанционного облучения, включающего протонное облучение, радиотерапию с модулированной интенсивностью и стереотаксическую радиохирургию [1, 6, 7]. Опыта применения радиохирургии «Гамма-нож» (РХ-ГН) в лечении Рб, по данным литературы, нет.

    Цель

    Представить первый опыт использования РХ-ГН у детей с Рб.

    Материал и методы

    За период с 2015 по 2019 гг. РХГН было пролечено 16 глаз 15 пациентов, средний возраст которых составил 35 мес. (от 12 до 114 мес.). У 11 пациентов имела место группа D, у 4 – С, у одного – В. В одном случае проведена РХГН обоих глаз при двустороннем характере поражения. Всем детям перед выполнением РХГН проводилась системная и/или локальная химиотерапия (ХТ), а также, по возможности, локальное лечение. Показанием к РХГН являлись невозможность (n=4) или неэффективность ХТ и/или локальных методов лечения (n=12).

    Все пациенты были пролечены под общей анестезией. Для обеспечения четкого облучения желаемой области всем пациентам выполнялась иммобилизация глаза шовной фиксацией четырех прямых мышц глаза. Пациентам проводились МРТ (Т1 и Т2 с контрастированием) с шагом 1 мм и КТ с шагом 1,25 мм с предварительной фиксацией стереотаксической рамы.

    Было предложено три типа планирования облучения при краевой 50% дозе 20-24 Гр (средняя – 22 Гр) в зависимости от локализации и типа опухоли. Первый тип планирования заключался в облучении всей полости стекловидного тела в случаях его опухолевого поражения у 8 пациентов. В случаях 5 границы ретинальных очагов очерчивались с захватом в 3 мм по снимкам, полученным при выполнении МРТ и КТ, с сопоставлением фотографий глазного дна на RetCam III (второй тип планирования). Третий тип планирования (n=3) являлся комбинацией первых двух, когда облучению подвергали как полость стекловидного тела, так и ретинальный опухолевый очаг.

    При планировании оценивали дозы, приходящиеся на критические структуры глаза, а также дозы на кости орбиты.

    Результаты

    Четырнадцать глаз сохранено. Клинически полная регрессия опухоли достигнута в 11 глазах. Частичная регрессия опухоли отмечена у 3 пациентов, что, вероятно, связано с малыми сроками наблюдения. В одном случае отмечен рецидив опухоли спустя 2 мес. после радиохирургии, успешно пролеченный повторной РХГН. Один глаз был удален из-за подозрения на продолженный рост опухоли, что не было подтверждено гистологически, еще один – по причине плотного гемофтальма и отслойки сетчатки лучевого генеза. Гемофтальм у 4 пациентов был успешно пролечен как консервативно (n=2), так и витрэктомией с ирригацией Мелфаланом (n=2). Материал, получаемы при витрэктомии, подлежал морфологическому анализу, по результатам которого ни в одном случае не было выявлено живых опухолевых клеток. Признаков иридоциклита, кератопатии, повреждения тканей орбиты и окружающих структур при сроке наблюдения от 2 до 41 мес. (средний – 12,5 мес.) выявлено не было ни у одного из пролеченных РХ-ГН пациентов.

    Обсуждение

    За последние годы принципы лечения Рб радикально поменялись с появлением различных видов химиотерапии. Являясь золотым стандартом, химиотерапия, тем не менее, имеет ряд ограничений в применении. Побочные действия со стороны органа зрения [9, 10], а также системная токсичность [5] встречаются не редко, что может стать причиной прекращения лечения. Однако основной проблемой адекватного лечения Рб является химиорезистентность опухоли [2], что стало причиной проведения РХГН у большинства пациентов (n=12). Проведение локальных методов лечения, например, СИАХТ, в 2% случаев [8] становится невозможным из-за возникающих сосудистых осложнений, что также стало основанием для проведения РХГН у 4 пациентов.

    ДЛТ долгое время успешно использовалась в лечении Рб как самостоятельный метод, так и в комбинации с системной химиотерапией [4]. Несмотря на хороший эффект и возможность проведения органосохраняющего лечения, ДЛТ, как выяснилось позже, имеет ряд серьезных осложнений. С одной стороны, облучение влияет на рост костей и тканей орбиты, вызывая лицевую деформацию по типу «песочных часов» [3], с другой – повышает риск развития вторых злокачественных опухолей у детей с мутацией гена Rb1 [3, 6, 11]. Риск развития таких осложнений при проведении РХ-ГН крайне низок в силу концентрации облучения в одной точке и малых доз, приходящихся на критические структуры.

    Однако учитывая пилотный характер исследования, необходимо тщательное динамическое наблюдение пролеченные пациентов с Рб для оценки как эффективности процедуры, так и возможных осложнений в долгосрочной перспективе.

    Энуклеации после проведения РХГН у 2 пациентов, видимо, связаны с лучевым отеком опухолевой ткани, что было расценено как продолженный рост, а также с выраженными постлучевыми осложнениями после РХГН центрально расположенных очагов. При этом по результатам морфологического исследования ни у одного ребенка (в том числе и в материале витрэктомии) не выявлены живые опухолевые клетки после РХГН. Напротив, в большинстве пролеченных химиотерапией глаз, по данным Demirci с соавт. [2], в толще очага обнаруживали живые опухолевые клетки при морфологическом исследовании, что показывает высокую эффективность РХ-ГН.

    Заключение

    Первый опыт РХ-ГН при Рб показал свою целесообразность и успешность как альтернативный энуклеации подход. Лечение хорошо переносилось и не имело серьезных осложнений. РХГН может рассматриваться как метод лечения Рб.