Пилинг внутренней пограничной мембраны при пролиферативной диабетической ретинопатии

    Актуальность

    По официальным данным Всемирной организации здравоохранения, 3% мирового населения страдает сахарным диабетом (СД) [5]. При СД длительностью более 20 лет частота развития диабетической ретинопатии (ДР) достигает 80­90%. При этом отягощающим фактором длительного течения СД является прогрессирование ДР с переходом в пролиферативную диабетическую ретинопатию (ПДР) в 20% случаев [4]. ПДР и диабетический макулярный отек (ДМО) являются основной причиной потери зрения у больных СД [10].

    Проведение витрэктомии является патогенетически обоснованным методом лечения больных с ПДР, направленным на восстановление измененных морфофункциональных характеристик заднего отрезка глаза [11]. Задачей хирурга при выполнении витреоретинального вмешательства является полное удаление стекловидного тела, особенно задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), с целью устранения тракционного воздействия на сетчатку и выбора соответствующей тампонады витреальной полости. Основной особенностью пролиферативного процесса является изменение ЗГМ вследствие неоваскуляризации, фиброза и/или глиоза [3, 6].

    Однако после витреоретинального вмешательства при развитой стадии ПДР, по данным литературы, послеоперационные осложнения встречаются в 20-41% случаев, из них в 7-20% случаев – отслойка сетчатки, 15-25% – рецидивирующее кровоизлияние в витреальную полость и гипотония, 2-9,4% – неоваскулярная глаукома и 5,4-14% –субатрофия глазного яблока [9, 12].

    Кроме вышеперечисленных осложнений, нередко в послеоперационном периоде наблюдается тракционный отек макулярной области за счет образования вторичной эпиретинальной мембраны (ЭРМ), которая возникает вследствие пролиферативного ответа. В настоящее время частота возникновения ЭРМ при ПДР до и после хирургического лечения не изучена. Большинство опубликованных работ посвящены пилингу внутренней пограничной мембраны (ВПМ) при ДМО вследствие вторичной ЭРМ до витрэктомии [1, 8, 13, 14].

    Положительные результаты, полученные многими авторами в ходе удаления ВПМ при ДМО, и выработанные ими различные хирургические подходы создают методологические условия для расширения и развития этого направления, в частности, разработки и оценки эффективности пилинга ВПМ при ПДР.

    Оптическая когерентная томография (ОКТ) до сих пор остается наиболее информативным методом исследования морфологических параметров центрального отдела сетчатки, позволяющим дифференцировать витреоретинальные взаимоотношения структур и проводить их анализ [2].

    Цель

    Оценить эффективность пилинга внутренней пограничной мембраны при пролиферативной диабетической ретинопатии.

    Материал и методы

    Обследовано 43 пациента (43 глаза) с СД 2 типа, с развитой стадией ПДР, которая характеризовалась наличием неоваскулярной фиброглиальной пролиферации ЗГМ (глиоз II-III степени) с тракционным компонентом в макулярной области, вдоль сосудистых аркад и проекции диска зрительного нерва (ДЗН), без признаков ЭРМ. Тракционный отек макулярной области был диагностирован во всех случаях, локальная тракционная отслойка сетчатки только у 11 пациентов (25,5%).

    Длительность СД 2 типа в среднем составила 14,2±4,3 года, целевое значение гликированного гемоглобина (HbA1c) ≤8.2% на момент исследования. Средний возраст пациентов составил 59,1±4,6 года, из них женщины – 26 (60,4%), мужчины – 16 (39,6%).

    Всем пациентам за 2 недели перед витрэктомией с целью профилактики геморрагических осложнений проводилось интравитреальное введение антивазопролиферативного препарата в дозе 0,5 мг (0,05 мл), по стандартной методике, однократно.

    Исходя из планируемого объема витреоретинального вмешательства, все пациенты были разделены на две основные группы. Пациентам обеих групп проводилась витрэктомия 25 Gauge с использованием микрохирургической системы «Constellation» («Alcon», США). Первую группу составили 23 больных (23 глаза), у которых объем витрэктомии предусматривал максимально полное удаление стекловидного тела и ЗГМ с фиброглиальной пролиферацией и последующей эндолазеркоагуляцией с блокадой критических ретинальных сосудов. Вторую группу составили 20 пациентов (20 глаз), которым проводился аналогичный объем вмешательства в сочетании с пилингом ВПМ. Применялось прокрашивание ВПМ красителем «Membrane Blue Dual» («Dorc», Нидерланды). Круговой пилинг ВПМ выполнялся циркулярно по традиционной методике площадью 2 диаметра ДЗН.

    Во всех случаях применялась тампонада витреальной полости газовоздушной смесью C2F6 в концентрации 16%. Срок наблюдения составил 6 месяцев.

    До и после лечения проводилось стандартное офтальмологическое обследование, включая ОКТ макулярной области («RetinaScan-3000», «NIDEK»). Макулярная область протяженностью 6000 мкм тестировалась в режиме «macula multi», включая область фовеа – 1000 мкм от центра, область парафовеа – 1500 мкм от центра и толщину зоны «слой нервных волокон – ВПМ». Использовались фоторегистрация глазного дна в режиме «color» и определение оптической плотности макулярного пигмента (ОПМП) в режиме «MPOD» с помощью немидриатической фундус-камеры («VISUCAM 500®» («Carl Zeiss Meditec AG»)).

    Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы «IBM SPSS statistics 23». Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

    Результаты

    У всех пациентов до оперативного лечения максимально корригированная острота зрения соответствовала 0,04±0,005, после лечения у пациентов 1-й группы данный показатель улучшился до 0,11±0,04 (р<0,05), 2-й группы – до 0,25±0,05 (р1-2<0,05).

    Регресс неоваскуляризации ЗГМ с фиброглиальной пролиферацией наступал на 4-8-е сутки после инъекции антивазопролиферативного препарата, в связи с чем, интра- и послеоперационные геморрагические проявления были минимальны и успешно купировались на фоне консервативной терапии. Аналогичные данные были получены в ходе нашего предыдущего исследования эффективности ранибизумаба в качестве первого этапа хирургического лечения у пациентов с ПДР [7]. Однако в данном исследовании витрэктомия проводилась спустя 1 месяц после инъекции. При этом со стороны ЗГМ с фиброглиальной пролиферацией было установлено усиление тракционного воздействия на сетчатку. На основании этого можно сделать вывод о том, что оптимальный период для интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза – 2 недели до витрэктомии.

    Следует отметить, что во всех случаях удалось полностью удалить ЗГМ с фиброглиальной пролиферацией (фиброглиальную ткань). Анатомическое прилегание сетчатки было достигнуто у всех пациентов, отслойки сетчатой оболочки в послеоперационном периоде не наблюдалось на протяжении всего срока наблюдения.

    По данным ОКТ, толщина зоны «слой нервных волокон – ВПМ» в макулярной области до лечения у пациентов обеих групп составила 28,67±2,21 мкм. Через 6 месяцев в 1-й группе толщина данной зоны увеличилась почти в 1,5 раза (р<0,05) за счет образования вторичной ЭРМ, которая встречалась в 52,1% случаев (12/23), и в 75% случаев (9/12) наблюдался тракционный отек макулярной области, ДМО (без ЭРМ) был установлен в 17,3% случаев (4/23). У пациентов 2-й группы слой нервных волокон уменьшился в 1,6 раз (р1-2 <0,05), ЭРМ и ДМО не определялись ни в одном случае (0/20).

    Толщина сетчатки в области фовеа и парафовеа до витрэктомии у всех пациентов (n=43) составила 412,30±30 мкм и 674,24±37 мкм соответственно. В результате лечения у пациентов обеих групп удалось достичь близкую к нормальной толщину сетчатки в области фовеа и парафовеа, однако через 6 месяцев данный показатель у пациентов 2-й группы оставался достоверно меньше, чем в 1-й (р1-2 <0,05).

    Среднее значение ОПМП у пациентов обеих групп до лечения составило 0,094±0,01 du, и на протяжении всего срока наблюдения прослеживалась тенденция к его увеличению в обеих группах исследования.

    Результаты исследования морфологических структур сетчатки у пациентов сравниваемых групп представлены в таблице (табл. 1).

    Схожее и единственное на сегодняшний день исследование было проведено группой польских ученых (Michalewska Z. с соавт.) в 2013 году [15]. По результатам, представленным авторами, в группе пациентов с пилингом ВПМ средняя толщина сетчатки в макулярной области составила 193 мкм, ДМО не наблюдался ни в одном случае, ЭРМ без тракционного компонента наблюдалась в 20,7% (11/53) случаев. Следует отметить, что возникновение ЭРМ, скорее всего, было связано с использованием силиконового масла в качестве тампонирующего средства витреальной полости.

    Заключение

    Проведение витрэктомии в сочетании с пилингом внутренней пограничной мембраны у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией способствует получению более высокой остроты зрения и минимизации риска возникновения вторичной эпиретинальной мембраны. Кроме того, прослеживается тенденция к частичному восстановлению оптической плотности макулярного пигмента.