Пластика дефектов век сложными лоскутами после удаления злокачественных новообразований

    Наиболее частыми показаниями для полнослойной резекции век являются злокачественные новообразования. Для закрытия дефектов края век после полнослойной резекции описано множество разнообразных подходов. Выбор способа восстановления целостности век зависит от размера дефекта, степени растяжимости, эластичности век и структур периокулярной области [1, 4, 6]. Когда полнослойный дефект занимает более трети длины века и прямое закрытие невозможно, применяют более сложные методики. Для замещения дефектов передней пластинки век возможно использование перемещённых кожно-мышечных лоскутов и свободных кожных лоскутов. Для реконструкции задней пластинки применяют тарзо-конъюнктивальные лоскуты на ножке или свободные трансплантаты, например, надкостницу, слизистую оболочку полости рта и др. [3, 5, 6, 7].

    Базально-клеточный рак (БКР) – наиболее распространённое злокачественное новообразование век, составляющее более 90% злокачественных опухолей век и около 20% всех опухолей век [3], которое поражает в порядке убывания нижнее веко (65%), медиальную спайку век (15%), верхнее веко (15%), латеральную спайку век (5%) [13]. По статистике, более 80% случаев БКР век представлены нодулярной и нодулярно-язвенной формами [13].

    Второе место по частоте встречаемости занимает плоскоклеточный рак (ПКР), составляя менее 5% новообразований век [7].

    Известны различные методы лечения новообразований кожи век: криотерапия, радиотерапия, фотодинамическая терапия, лазерная эксцизия, применение местных иммуномодулирующих препаратов, индуцирующих клеточную гибель (Имиквимод, 5-фторурацил) [3, 4, 6, 7]. Однако при локализации опухоли на крае века их применение либо невозможно, либо чревато тяжёлыми осложнениями. Хирургическое удаление опухоли признано «золотым» стандартом лечения новообразований век с минимальной частотой рецидивирования при условии полноценной резекции и качественном гистологическом контроле краёв удалённого образования.

    Цель - изучение результатов реконструкции век с применением сложных композитных лоскутов при полнослойной секторальной резекции век по поводу различных злокачественных новообразований (методики по Hughes, Cutler Beard).

    Материал и методы. Все пациенты проходили лечение в «НИИ глазных болезней»в период с 2006 по 2014 год включительно. Всего обследовано 15 пациентов (9 женщин, 6 мужчин) в возрасте от 19 до 93 лет (в среднем 57,5±22,0 лет). Все пациенты прошли стандартное офтальмологическое и общее клиническое предоперационное обследование, включая пальпацию регионарных лимфатических узлов. В части случаев применяли разработанную в «НИИ глазных болезней» методику флуоресцентной диагностики с пространственным картированием [2].

    Всем пациентам была выполнена полнослойная резекция век в пределах здоровых тканей с отступом от видимых границ опухоли на 3 мм с одномоментной пластикой дефекта века. При закрытии дефектов применяли двухэтапные реконструкции сложным лоскутом (по Huges, Cutler – Beard). Такой подход, предполагающий временное закрытие глазной щели, у пациентов с единственным видящим глазом не использовался. Полученные при резекции фрагменты ткани век в части случаев исследовали срочными («Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», проф. В.А. Варшавский), а также стандартными гистологическими методами (НИИ ГБ, А.А. Фёдоров).

    В 2-х случаях отмечали рецидив БКР после ранее проведённой лучевой терапии и лазерной эксцизии, которые характеризовались быстрым локальным прогрессированием образования и значительными деформациями, колобомами и дефектами края век. Пациенты со злокачественными новообразованиями в послеоперационном периоде наблюдались не реже 1 раза в 6 мес. Средний срок наблюдения составил 26,5±7,1 мес. (от 12 до 36 мес.).

    В качестве критериев оценки эффективности оперативного вмешательства использовали: функциональную активность век, их структуру (сохранность края века), число осложнений (наличие лагофтальма, заворота, выворота, ретракции век, трихиаза), приемлемый косметический вид (контур края век, цвет, наличие рубцовых деформаций и гипертрофии тканей, натяжение) и частоту рецидивирования [7, 9, 10].

    Результаты. Полнослойная резекция века была произведена у 15 пациентов с новообразованиями век. Горизонтальные размеры образовавшейся колобомы составляли от 13 до 28 мм (20,0±4,3 мм).

    В результате гистологического анализа в подавляющем большинстве случаев (13 пациентов, 86,6%) был выявлен БКР, у 1 пациента (6,7%) – ПКР, у 1 пациента (6,7%) – аденокарцинома сальной железы. БКР в зависимости от клинических особенностей был представлен 3 формами: узловой у 6 пациентов, язвенной – у 5, и у 2-х пациентов была отмечена морфеаподобная форма опухоли. Последняя представляла определённые сложности не только в определении объёма резекции, но и в установлении диагноза. Более того, эти пациенты длительно лечились по поводу блефарита. Чаще всего новообразование локализовалось на нижнем (10 пациентов) веке, в 5 случаях на верхнем веке.

    При новообразованиях нижнего века, занимавших более 1/3 его длины и недостаточной растяжимости пальпебральных тканей, у 10 пациентов была выполнена пластика дефекта с использованием перемещённого тарзо-конъюнктивального лоскута с верхнего века (по Hughes) [59, 11, 12]. Дефект передней пластинки закрывали перемещённым кожно-мышечным лоскутом или пересадкой свободного кожного лоскута с задней поверхности ушной раковины или предушной области. Второй этап, заключающийся в отсечении тарзо-конъюнктивального лоскута на границе верхнего и нижнего век и пластики наружной пластинки, проводили через 6-8 недель после первого вмешательства. У пациентов этой группы осложнений в виде кератопатии, гипертрофии конъюнктивы края века, лагофтальма, отторжения лоскута, аномального роста ресниц, длительно существующего отёка век не возникало [10, 11, 13]. У 2-х пациентов в отдалённые сроки наблюдения после операции отмечалась эритема края нижнего века, в 6 случаях возникло утолщение реконструируемого века. В 5 случаях отмечалась ретракция верхнего века, которая, однако, не потребовала хирургической коррекции. У 8 пациентов в позднем послеоперационном периоде возник трихиаз, что потребовало проведения 2-х сеансов радиоволновой эпиляции ресниц. Во всех случаях после операции был достигнут хороший функциональный, а через 3 месяца – отличный косметический результат.

    При локализации колобомы на верхнем веке и её размере, превосходящем 1/3 его длины, а также недостаточной растяжимости соседних тканей для реконструкции века, у 5 пациентов использовали перемещённый с нижнего века сложный лоскут (по Cutler – Beard) [4, 12, 13]. Через 3 недели выполняли второй этап операции, заключающийся в отсечении тарзо-конъюнктивального лоскута. У этих больных также был получен хороший функциональный и косметический результат. Осложнений в виде кератопатии, птоза верхнего века, ретракции нижнего века, лагофтальма, отторжения лоскута, аномального роста ресниц, длительно существующего отёка век не было отмечено ни в одном случае [5, 7, 9].

    Заключение. Представленные результаты применения различных способов закрытия дефектов век сложными лоскутами (методики по Hughes, Cutler Beard) после полнослойной резекции век по поводу злокачественных новообразований, таких как базально-клеточный или плоскоклеточный рак, аденокарцинома сальной железы, свидетельствуют о хорошей функциональной и косметической реабилитации пациентов и низком уровне осложнений в отдалённом послеоперационном периоде (1236 месяцев).