Рис 1. Край разреза при применении металлического лезвия
Рис 2. край разреза при применении радиоволновой энергии
Для формирования конъюнктивальной полости с восстановлением сводов применяют различные способы пластики. Несмотря на появляющиеся в последнее время новые трансплантационные материалы и совершенствование используемых хирургических методик нередко после многократных оперативных вмешательств получают конечный результат, косметически более уродующий пациента, чем исходный, что связано с более выраженным рубцеванием, деформирующим область операции.
Большая продолжительность операции, длительный послеоперационный реабилитационный период, частая встречаемость рецидивов, неудовлетворительные косметические результаты после многократных хирургических вмешательств по устранению рубцовых изменений конъюнктивальной полости обосновывают актуальность разработки новых и модификации известных методов реконструкции.
Учитывая обильное кровоснабжение и иннервацию век и конъюнктивы, сложность и многообразие
дефектов данной области, необходимо выбрать более щадящий метод диссекции и коагуляции [4]. В связи с этим целесообразно применение радиоволновой энергии. Разрез происходит вследствие повышения образования молекулярной энергии внутри каждой клетки, которая разрушает и фактически испаряет клетку [8, 9, 11-14].
Цель — изучить возможность применения радиоволновой энергии в реконструкции конъюнктивальной полости.
Материал и методы
Результаты 40 хирургических вмешательств изучены в сроки до 2-х лет послеоперационного периода. Продолжительность заболевания в анализируемых группах больных на день операции колебалась от нескольких месяцев до 2-х лет. Многим из пролеченных больных до операции проводились инстилляции противовоспалительных капель, неоднократные операции по реконструкции конъюнктивальных сводов при наличии рубцово-спаечного процесса, но безуспешно.
Рис 3. Динамика изменения глубины верхнего конъюнктивального свода
Рис 4. Динамика изменения глубины нижнего конъюнктивального свода
Пациенты были разделены на основную (1) и контрольную (2) группы по 20 пациентов в каждой группе. Группы были сопоставимы по этиологии, продолжительности заболевания, а также по величине рубцово-спаечного процесса в конъюнктивальной полости. В основной группе разрез выполнялся радионожом, в контрольной группе — металлическим инструментом (лезвие, ножницы). Для выполнения радиохирургических манипуляций использовали радиоволновый аппарат «Сургитрон» с набором электродов. (Аппарат функционирует в 4 режимах: чистый разрез (90% разреза + 10% коагуляции), разрез-коагуляция (50%+50%), гемостаз (10% разрез + 90% коагуляция), фульгурация (поверхностная точечная коагуляция искрой переменного тока.) Набор электродов включает в себя проволочный нож, петлевой электрод, пуговчатый фульгуратор.
Портативный радиохирурический прибор «Сургитрон» фирмы Ellman International работает на частоте 3,8 МГц. Рассечение тканей происходит за счет действия высокочастотных волн (радиоволн), исходящих из тончайшей проволоки и выделяемого при сопротивлении тканями тепла. Высокочастотная энергия концентрируется на кончике электрода, при этом сам электрод не нагревается.
Всем пациентам проводили комплексное общеофтальмологическое обследование. Учитывая специфику работы, особое внимание уделяли измерению подвижности здорового и больного глаза, а также глубины сводов и протяженности спаечно-рубцового процесса с помощью циркуля и миллиметровой линейки. Всем пациентам проводили дои послеоперационную противовоспалительную и антибактериальную терапию.
Техника операции: планирование начинали с разметки рубцово-измененной конъюнктивальной ткани, после завершения разметки в подконъюнктивальное пространство вводили от 0,5 до 2 мл 2%-ого раствора лидокаина. Радионожом производили иссечение рубцовоизмененных тканей по ходу разметки (режим «чистый разрез»). Для проведения операций использовали различные петлевые, шариковые, игольчатые электроды и электроды-скальпели. С целью закрытия дефекта проводили пластику амниотической мембраной по методике Solomon A., Espana E., Tseng S. [15].
Оболочку подшивали к краям дефекта конъюнктивы верхнего и нижнего сводов, основной мембраной эпителия обращенной вверх от поверхности глаза и стромальной стороной, обращенной вниз к глазу.
Амниотическую мембрану затем аккуратно распределяли на глазной поверхности и обрезали до необходимых размеров и формы с учетом размера дефекта. Поверх амниотической мембраны помещали антибактериальную глазную мазь, затем — экзопротез.
Результаты И ОБСУЖДЕНИЕ
Состояние созданной конъюнктивальной полости оценивали по субъективным данным (жалобы, состояние пациентов) и объективным данным (состоянию конъюнктивы и конъюнктивальных сводов, западению в области верхней орбитопальпебральной складки, состоянию глазничного органокомплекса).
Степень выраженности реакции мягких тканей области глазницы фиксирова-лась на 1, 3, 7, 14 и на 30 сутки (контрольный срок) после операции и оценивалась по бальной системе: 0 — реакции нет (отека и гиперемии век нет, конъюнктива бледно-розовая), 1 — слабовыраженная реакция (легкий отек век, гиперемии нет, слабовыраженная инъекция конъюнктивы), 2 — умеренная реакция (умеренный отек и гиперемия верхнего века, инъекция и легкий хемоз конъюнктивы), 3 —выраженная реакция (выраженный отек и гиперемия век, выраженная инъекция и хемоз конъюнктивы). После снятия давящей повязки на следующий день после операции у 80% основной группы пациентов наблюдались слабовыраженные отек и гиперемия век, которые нарастали на третьи сутки после операции. В последующие дни отек и гиперемия век угасали до полного их отсутствия по сравнению у пациентов контрольной группы (табл. 1).
На следующий день после операции состояние конъюнктивальной полости было удовлетворительным (амниотическая мембрана была фиксирована) и оставалось таковым на всем протяжении исследования.
Состояние конъюнктивальных швов не вызывало опасений. Края конъюнктивальной раны были адаптированы.
Гистологическое исследование краев иссеченных тканей показало, что применение радионожа приводит к образованию тонкой зоны бокового коагуляционного некроза, общая структура ткани сохраняется, край раны ровный, без зазубрин.
При рассечении тканей обычным скальпелем обнаруживались значительные участки кровоизлияний, край раны неровный, шероховатый (рис. 1, 2).
Величина конъюнктивальных сводов фиксировалась через 2, 6, 12 и 24 мес. после операции (рис. 3, 4).
В отдаленные сроки после операции (от 12 до 24 мес.) у пациентов основной группы глубина верхних и нижних конъюнктивальных сводов была достоверно глубже, чем в группе с применением металлического лезвия (р<0,05).
В отличие от хирургии с использованием металлического лезвия радиоволновое воздействие на ткани обладает рядом специфических особенностей. Основные достоинства связаны с уменьшением кровопотери и коагуляцией нервных окончаний в ране, что обусловливает обезболивающий эффект. Снижение всасывающей способности раневой поверхности и уменьшение истечения в рану тканевой жидкости ускоряют заживление ран. Также при этом сокращается время операции в два раза.
Использование радиохирургической технологии позволяет проводить окулопластические операции на качественно более высоком уровне и, следовательно, существенно сокращает время проведения операции и послеоперационный реабилитационный период.
Выводы
1. Применение радионожа сокращает время проведения операции в два раза по сравнению с применением металлического лезвия.
2. В раннем послеоперационном (до 3 суток) периоде реакция мягких тканей в группе с применением радионожа была достоверно выраженней, чем в группе с применением металлического лезвия. Однако в этой группе слабовыраженная реакция мягких тканей продолжалась дольше и к 30 суткам была достоверно больше, чем в основной группе.
3. В отдаленном послеоперационном периоде положительная динамика по восстановлению конъюнктивальных сводов в группе с применением радионожа наблюдалась чаще, по сравнению с применением металлического лезвия.
