Пневматический витреолизис в сочетании с факоэмульсификацией катаракты у пациентов с витреомакулярным тракционным синдромом

    Актуальность

     Витреомакулярный тракционный синдром (ВМТС) характеризуется патологической задней остлойкой стекловидного тела (ЗОСТ), сопровождающейся анатомической деформацией фовеолярной зоны сетчатки, которая может включать псевдокисты, макулошизис, кистозный макулярный отек и субретинальную жидкость. Терминальной стадией ВМТС является сквозной макулярный разрыв [3].

    Задачей лечения данной патологии является индукция ЗОСТ с целью устранения витреомакулярной адгезии. Пневматический витреолизис является перспективным методом достижения ЗОСТ. Однако для высокой эффективности он требует введения чистого расширяющегося газа перфторпропана (C3F8) объемом 0,3 мл в витреальную полость, что может сопровождаться риском интра- и послеоперационной гипертензии [1]. С целью решения этой проблемы нами предложена комбинация пневмовитреолизиса с факоэмульсификацией катаракты (ФЭК).

    Цель

    Изучение эффективности пневматического витреолизиса в сочетании с ФЭК у пациентов с ВМТС и начальной катарактой.

    Материал и методы

    В офтальмологическом микрохирургическом отделении СОКОБ им. Т.И. Ерошевского было прооперировано 8 пациентов (8 глаз) с ВМТС. Все пациенты имели начальную стадию катаракты, которая позволяла проводить качественную оптическую когерентную томографию (ОКТ).

    В исследование были включены пациенты, имеющие следующие ОКТ-признаки: область витреомакулярной адгезии – не более 750 мкм, максимальная фовеолярная толщина – не более 500 мкм, низкая рефлективность заднего гиалоида.

    Всем пациентам была выполнена ФЭК с имплантацией заднекамерной линзы в сочетании с пневматическим витреолизисом. ФЭК с имплантацией гибкой ЗКЛ проводилась по стандартной методике через доступ 2,2 мм. Пневматический витреолизис проводился путем введения в витреальную полость через плоскую часть цилиарного тела в 3,5 мм от лимба с помощью шприца с инсулиновой иглой 0,3 мл чистого газа перфторпропана (С3F8). После окончания операции пациенту было рекомендовано принять положение вниз лицом в течение 3 дней. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не наблюдалось.

    Офтальмологическое обследование выполнялось за сутки до операции и включало определение максимально корригируемой остроты зрения (МКОЗ), ОКТ (Spectralis (Heidelberg, Германия). После операции обследование повторяли на 30-е сутки. Также всем пациентам выполнялось исследование внутриглазного давления бесконтактным методом до и на 1, 3, 5, 30-е сутки после операции. Полученные данные внесены в табл.

    Pезультаты

    В результате хирургического лечения через 1 мес. после операции у всех пациентов была устранена витреомакулярная адгезия и достигнута полная ЗОСТ. Острота зрения после операции повысилась у всех пациентов. Внутриглазное давление оставалось нормальным в течение всего периода наблюдения. результаты лечения отражены в табл.

    Лечение ВМТС направлено на устранение витреомакулярной адгезии и индукцию ЗОСТ. Для этих целей может быть использована трехпортовая витрэктомия, ферментативный и пневматический витреолизис.

    Недостатком задней витрэктомии является высокая стоимость этого метода. Также имеются данные о таких осложнениях, как регматогенная отслойка сетчатки – в 4,56%, развитие СМР – в 1,44-9,8% и др. [4, 5].

    Ферментативный витреолизис также имеет высокую стоимость и недостаточную эффективность, например, исследования показали, что однократная инъекция окриплазмина позволяет получить устранение витреоретинальной тракции всего в 26,5% случаев на 28 день после инъекции [7].

    Наиболее интересный, на наш взгляд, сочетающий в себе высокую эффективность и отсутствие дорогих расходных материалов метод – пневматический витреолизис, включающий инъекцию расширяющегося газа в витреальную полость. Впервые данную методику описал Chan C.K. в 1995 г. для индукции ЗОСТ с целью лечения сквозного макулярного разрыва [1].

    Механизм действия пневматиского витреолизиса до конца не изучен, предположительно, пузырь газа дестабилизирует целостность структуры стекловидного тела посредством усиления его оводнения (синхизиса) во время фазы расширения газа и коллапса кортикальных слоев стекловидного тела (синерезиса) во время фазы абсорбции пузыря газа, в результате чего возникает ЗОСТ [2].

    Исследования показали оптимальные показатели ОКТ для проведения максимально эффективного лечения методом пневматического витреолизиса: область витреомакулярной адгезии должна быть не более 750 мкм, максимальная фовеолярная толщина – не более 500 мкм, низкая рефлективность заднего гиалоида [6].

    Наибольшую эффективность по данным литературных источников имеет пневматический витреолизис с использованием расширяющегося газа перфторпропана (С3F8), что позволяет устранить витреомакулярную адгезию в 97% случаев ВМТС [2].

    Введение в витреальную полость 0,3 мл газа без проведения витрэктомии может осложняться офтальмогипертензией. Для решения этой проблемы некоторые авторы предлагают использовать гипотензивные препараты перед операцией [1], однако в первое время после операции газ расширяется, и эти меры могут оказаться малоэффективными.

    Поэтому сочетание ФЭК и пневмовитреолизиса имеет ряд преимуществ: уменьшает риск возникновения офтальмогипертензии, значительно снижает стоимость операции по сравнению с факовитрэктомией.

    Выводы

    1. Метод пневматического витреолизиса в сочетании с факоэмульсификацией катаракты показал себя как высокоэффективный, малоинвазивный, экономически выгодный и позволил добиться повышения зрения и устранения витреомакулярной адгезии у всех пациентов, включенных в исследование.

    2. Сочетание вышеупомянутых методов снижает риск развития интра- и послеоперационной гипертензии.