Подъем роговичного клапана через три года после операции ЛАСИК увеличивает риск врастания эпителия

Подъем роговичного клапана через три года после операции ЛАСИК увеличивает риск врастания эпителия

Ученые показали, что повторные операции ЛАСИК, в ходе которых происходит расслоение и подъем поверхностного лоскута роговицы, в сроки более 3-х лет после первой операции сопровождаются повышенной частотой врастания эпителия под лоскут.

«Через 3 года после формирования лоскута при операции ЛАСИК происходят критические изменения в процессах заживления, которые существенно увеличивают риск врастания эпителия под лоскут», доложил д-р Эндрю Кастер на конгрессе Американского общества офтальмологов (ААО). Д-р Кастер работает медицинским директором Глазного центра Кастера в Беверли Хиллз (шт. Калифорния, США).

Д-р Кастер провел ретроспективный анализ результатов первичных и повторных операций ЛАСИК, которые были выполнены за период между январем 2004 и июнем 2007 г. Первоначально роговичные клапаны формировались с применением одного из механических микрокератомов или фемтосекундного лазера Intralase. Повторные операции проводились в сроки до 10 лет после первичной процедуры, все они включали в себя подъем ранее сформированного клапана, а не проведение нового среза.

Далее исследователь идентифицировал случаи клинически значимого врастания эпителия, которые определялись как влияющие негативно на остроту зрения без и с коррекцией и которые потребовали дополнительных лечебных манипуляций.

В частности д-р Кастер определил, что случаи врастания эпителия отмечались намного чаще после повторных операций, нежели чем при первичной операции ЛАСИК. Так, в частности, среди 3 866 случаев первичных операций ЛАСИК не было ни одного пациента с врастанием эпителия, в то время как при повторных операциях (646 операций) их число было равно 15 случаям, что составляет 2.3%.

Когда д-р Кастер подверг исследуемую группу более детальному анализу, то выяснил, что частота врастания эпителия была наибольшей, когда повторные операции проводились в сроки от 3-х до 10-ти лет после операции (7.7%), по сравнению с оперативными вмешательствами, выполняемыми через 3 года после первой операции (1%).

Интересен факт, что частота врастания эпителия по мере возрастания срока после первой операции не увеличивалась линейно. Так, в частотности данное осложнение наблюдали в 1% в срок от 0 до 1 года, 2% — от одного до двух лет, 0% — от 2-х до 3-х лет, 10% — от 3-х до 4-х лет и 7% — при сроке более 4-х лет.

«Если проанализировать каждый год по отдельности, то выяснится, что критический срок представляет собой 3 года. Так, после 3-4 лет частота внезапно и весьма существенно увеличивается», добавил он.

Исследователь также добавил, что частота в 7% при сроках более

4-х лет представляет собой «величину близкую к константе», которая прослеживается при наблюдении от 4-х до 10-ти лет.

Частота данного осложнения была аналогичной среди мужчин и женщин (2.1% и 2.5% соответственно) и не зависела от возраста пациента. Кроме этого, отмечалась тенденция к меньшей частоте врастания эпителия среди пациентов, которым назначали бандажную контактную линзу на первые сутки послеоперационного периода по сравнению с пациентами, которым контактная коррекция не назначалась (2,3% и 4% соответственно). Однако же эти показатели не достигли уровня статистической достоверности.

Сроки установления диагноза врастания эпителия варьировались от 8 до 483 суток после операции и в среднем составили 110 суток.

Хороший прогноз лечения

Хорошие новости относительно данного осложнения заключаются в том, что врастание эпителия «хорошо поддается лечению», сказал д-р Кастер. Ни один из его пациентов не утратил наилучшей корригированной остроты зрения после повторного вмешательства, заключавшегося в поднятии роговичного клапана и механическом удалении вросшего эпителия. У одного пациента возник рецидив врастания эпителия, однако это произошло спустя 166 суток в месте, отличном от локализации первичного очага.

В ходе обсуждения данного доклада сопредседатели секции поделились мнениями относительно того, что риск врастания эпителия определяет технику повторных операций. В частности д-р Джон Дуэйн из Канзас Сити сказал, что «он наблюдал в своей практике аналогичную ситуацию — чем дольше времени проходит с момента первой операции, тем выше риск врастания эпителия», он также отметил, что вместо поднятия лоскута у пациентов в сроки более года после ЛАСИК предпочитает использовать поверхностную абляцию.

Д-р Карл Стонецифер из г. Гринсборо (шт. Северная Каролина, США) согласился с данной точкой зрения и отметил, что в своей практике использует порог отбора пациентов для поднятия лоскута в пределах 1-2 лет после первичной операции по коррекции миопии и астигматизма.

«Однако если у пациента был смешанный астигматизм или гиперметропия, то я увеличиваю данный период до 2-х лет», добавил он. «Я выяснил, что через 2 года после операции трансэпителиальная ФРК при проведении повторных вмешательств столь же эффективна с позиций зрительных результатов и намного менее рискованна с точки зрения возможных осложнений, в частности врастания эпителия».

В интервью «Евротаймс» д-р Кастер подчеркнул, что удивлен тому, как много хирургов выполняют ФРК для докоррекции после операции ЛАСИК из-за риска врастания эпителия. Он также отметил, что хирурги под влиянием объективных фактов были вынуждены принять порог отбора пациентов для операции, составляющий не более 1 года.

Д-р Кастер особо остановился на том факте, что результаты данного исследования могут побудить хирургов к избранию двух различных вариантов тактики ведения подобных пациентов. Кто-то может предпочесть в сроки более трех лет применять методику ФРК с целью докоррекции, в то время как другие станут поднимать лоскут, несмотря на риск врастания эпителия.

Модератор данного заседания

д-р Парадж Маджмудар, ассоциированный профессор офтальмологии из медицинского центра Университета Раш (Чикаго) сказал, что до этого момента использовал трехлетний порог определения показаний к докоррекции, основываясь на казуистических данных, однако он очень рад тому, что д-р Кастер наконец дал достаточно четкое обоснование данному временному периоду.

«Думаю, что намного проще поднять лоскут и провести докоррекцию через год-два и получить хороший результат, поскольку техника ФРК в данном случае имеет ряд недостатков», сказал он.

Д-р Кастер тем не менее отметил, что сам он предпочитает использовать второй вариант лечебной тактики.

«Лично я предпочитаю проводить повторные операции путем поднятия роговичного лоскута, несмотря на то, что через 3 года после ЛАСИК риск врастания эпителия составляет 7%. Я основываю свою тактику на том факте, что ни в одном случае у моих больных не произошло снижения остроты зрения с коррекцией. Я считаю, что данная тактика весьма эффективна. Более того, пациенты субъективно переносят данную операцию значительно легче, чем ФРК». n

Andrew I. Caster, MD info@castervision.com

Parag A. Majmudar, MD pamajmudar@chicagocornea.com

John F. Doane, MD jdoane@discovervision.com

Karl G. Stonecipher, MD stonenc@aol.com