Подготовка глазной поверхности у пациентов с компенсированной первичной открытоугольной глаукомой к последующей коррекции рефракционных нарушений

     За последние годы офтальмологами разных стран был накоплен большой клинический опыт по эксимерлазерной коррекции различных аномалий рефакции. В настоящее время можно утверждать, что современная эксимерлазерная кераторефракционная хирургия (КРХ) в состоянии обеспечить безопасную и эффективную коррекцию рефракционных нарушений с получением прогнозируемого и стабильного результата на глазах «без сопутствующей патологии», что составляет порядка 80% пациентов и не раскрывает всего потенциала технологии [8]. Кроме того, в связи с расширением границ активного образа жизни и улучшением экономической обстановки в мире, увеличивается число желающих выполнить операцию по коррекции зрения среди пациентов среднего и старшего возраста, в том числе с уже имеющейся или развивающейся возрастной патологией зрения. Таким образом, в литературе все больше появляется работ, посвященных выполнению КРХ в нестандартных ситуациях [6 —8].

    Одним из наиболее частых сопутствующих заболеваний у пациентов с рефракционными нарушениями является глаукома, которая входит в группу «относительных противопоказаний» к КРХ по ряду причин [6, 7]. Во —первых, данное заболевание характеризуется прогрессирующим течением с развитием тяжелых осложнений, таких как глаукомная оптическая нейропатия, во —вторых, в литературе отсутствуют данные о реакции зрительного нерва, обладающего при глаукоме пониженной резистентностью, на повышение внутриглазного давления в процессе формирования роговичного клапана на этапе выполнения операции ЛАЗИК, в —третьих, даже у пациентов без предшествовавшей глаукомы существует риск возникновения транзиторной стероидиндуцированной офтальмогипертензии после КРХ, которая при отсутствие адекватного лечения приводит к быстрой и необратимой потере зрительных функций, а у пациентов с глаукомой, как правило, имеющих более высокую чувствительность к стероидам, возникновение такого осложнения более вероятно [2, 3, 5]. Вместе с тем, в литературе есть единичные работы, свидетельствующие об успешных результатах коррекции миопии у пациентов с глаукомой методом ЛАЗИК [4, 5, 7]. Это согласуется с нашими данными, свидетельствующими о том, что при выполнении операции по коррекции рефракционных нарушений у пациентов с достоверно компенсированной стабилизированной первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), модификации медикаментозной послеоперационной терапии и тщательном мониторинге, можно получить высокие клинико —функциональные результаты.

    Однако в процессе выполнения данного исследования было отмечено, что процент таких дисрегенераторных осложнений КРХ, как нейротрофическая эпителиопатия, длительно персистирующий отек роговичного клапана, синдром «сухого глаза», у пациентов с ПОУГ был существенно выше, чем в среднем в популяции.

    Ранее было показано, что скорость и качество регенерации после КРХ во многом определяется предоперационным состоянием глазной поверхности [1]. Основным повреждающим фактором у пациентов с ПОУГ может быть консервант, содержащийся в гипотензивных каплях, поскольку ряд работ доказывает цитотоксическое действие, активацию апоптоза и снижение стабильности слезной пленки.

    Цель – проанализировать состояние глазной поверхности у пациентов с глаукомой и разработать тактику патогенетически —ориентированной медикаментозной коррекции состояния глазной поверхности как этапа подготовки к КРХ.

    Материал и методы

    Нами было обследовано 68 пациентов (136 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой, получавших медикаментозную терапию различными препаратами, содержавшими консервант бензалкония хлорид в дозе от 0,0075% («Трусопт») до 0,01% («Бетоптик»). Всем пациентам проводилось полное офтальмологическое обследование и анализ состояния глазной поверхности, включавший конфокальную микроскопию (КМ) роговицы, оценку состояния эпителия роговицы по 20 —балльной шкале после инстилляции 0,2% раствора флюоресцеина в 5 условных зонах в зависимости от площади поврежденного эпителия, тест Ширмера —1 и время разрыва слезной пленки (ВРСП).

    Далее пациентам проводилась замена гипотензивной терапии на двухкратные инстилляции бесконсервантного препарата «Ксонеф БК» 0,5%, выпускаемого в виде одноразовых тюбик —капельниц по 0,4 мл и содержащего 5 мг бетаксолола. Гипотензивный эффект оценивался через 1 и 3 мес. В тех случаях, когда гипотензивный эффект оказывался недостаточным, пациентам была проведена смена терапии, и они были исключены из исследования (2 пациента – 2,94%).

    Через 1 мес. после начала наблюдений, наряду с оценкой офтальмотонуса по Маклакову, всем пациентам проводилась оценка состояния глазной поверхности и при наличии изменений подбиралась патогенетически ориентированная терапия. Эффективность лечения оценивалась через 2 мес. (3 – от начала исследования).

    В качестве контроля обследовано 20 соматически здоровых волонтеров с аметропией, не пользующихся контактными линзами и не имеющих другой офтальмологической патологии. Вторым контролем было исходное состояние анализируемой группы пациентов.

    Результаты и обсуждение

    Средний исходный уровень офтальмотонуса у пациентов основной группы составил 20,1±0,58 мм. рт.ст., т.е. все пациенты были с компенсированным ВГД. Вместе с тем практически у всех пациентов с ПОУГ, получающих длительное медикаментозное гипотензивное лечение, отмечалось нарушение состояния глазной поверхности. По данным КМ у большинства пациентов отмечалась псевдокератинизация клеток поверхностного эпителия, размытость границ крыловидных эпителиоцитов, также отмечались включения в боуменовой мембране, дистрофические изменения боуменовой мембраны, неполная прозрачность экстрацеллюлярного матрикса. Среднее значение при оценке состояния эпителия роговицы – 4,19±1,54 балла по 20 —балльной шкале. ВРСП и показатели теста Ширмера —1 снижены по сравнению с контролем (табл.).

    После смены гипотензивной терапии на бесконсервантную всем пациентам основной группы через 1 мес. было проведено повторное обследование, которое показало стабильное в среднем ВГД (у двух пациентов монотерапией «Ксонефом БК» не удалось добиться компенсации офтальмотонуса и они были исключены из исследования). Анализ показателей состояния глазной поверхности выявил некоторую тенденцию к улучшению состояния глазной поверхности: уменьшились поражения роговицы, улучшилось состояние эпителия роговицы, несколько увеличились количественные и качественные показатели слезопродукции, однако данные были не достоверными.

    Всем пациентам была продолжена гипотензивная терапия препаратом «Ксонеф БК» и произведена дифференцированная медикаментозная коррекция состояния глазной поверхности:

     — при незначительных отклонениях по данным КМ, тесте Ширмера —1 не ниже 15 мм и ВРСП не ниже 10 сек – назначали бесконсервантные слезозаместители («Хило —комод» – 4 —6 раз в день);

     — при выявлении умеренной эпителиопатии по данным КМ и при окрашивании эпителия роговицы с умеренным снижением слезопродукции (не ниже 10 мм) и стабильности слезной пленки (не менее 5 сек) – комбинированные слезозаместители с репаративным эффектом («Хилозар —комод» – 4 —6 раз в день), баларпан 3 раза в день, корнерегель на ночь

     — при выраженных изменениях структуры роговицы по данным КМ, дефектах эпителия роговицы при его окрашивании, снижении количества слезы менее 5 мм и стабильности слезной пленки менее 5 сек – слезозаместители высокой вязкости («Визмед —гель», «Хиломакс —комод» – 4 —6 раз в день), репаранты («Корнерегель» 3 раза в сутки), антиоксиданты («Эмоксипин» 3 раза в сутки). При резистентности к терапии в одном случае был применен препарат Рестасис, позволивший добиться стойкого улучшения состояния роговицы и слезопродукции через 4 мес. применения.

    В результате через 2 мес. после назначения дифференцированной медикаментозной коррекции состояния глазной поверхности (через 3 мес. после начала исследования) у большинства пациентов отмечалось существенное улучшение состояния глазной поверхности, по ряду параметров сопоставимое с данными контроля (табл.).

    Выводы

    1. Проведенное исследование показало, что у большинства пациентов с ПОУГ имеются выраженные изменения глазной поверхности.

    2. Замена гипотензивной терапии на бесконсервантную (препарат «Ксонеф БК») при сохранении компенсированного офтальмотонуса у большинства пациентов обеспечивает некоторое улучшение состояния глазной поверхности. Вероятно, наличие более достоверных результатов обеспечилось бы увеличением срока наблюдения и расширением групп обследованных больных.

    3. Добавление к бесконсервантной гипотензивной терапии дифференцированной медикаментозной коррекции состояния глазной поверхности привело к статистически достоверному улучшению глазной поверхности по сравнению с исходным уровнем. При этом у большинства пациентов состояние глазной поверхности стало сопоставимо с контролем.

    4. Комплексная медикаментозная подготовка глазной поверхности с заменой гипотензивной терапии на бесконсервантную – необходимый этап в процессе подготовки к КРО у пациентов с ПОУГ.