Введение
Рис. 1 А, Б. Снимки пациента с АН 1 типа до начала лечения
Рис. 2 А, Б. Снимки пациента с АН I типа после трех интравитреальных инъекций афлиберцепта
На глазном дне АН I типа проявляется в виде красных или медово-оранжевых узелков "полипов", которые могут сопровождаться серозными и фиброваскулярными отслойками ретинального пигментного эпителия (РПЭ), субретинальными геморрагиями, субретинальным фибринозным материалом, твердыми экссудатами и друзами.
Yuzawa и соавт. предложили классификацию, в которой АН I типа разделили на две группы на основании ангиографической картины: 1) полипоидная ХНВ, в которой неоваскуляризация располагается под ретинальным пигментным эпителием с образованием полипообразных структур на концах сосудов; 2) АН I типа, вызванная внутренними изменения сосудистой оболочки [9].
Несмотря на то, что АН I типа считается подтипом возрастной макулярной дегенерации (ВМД), существуют некоторые признаки, отличающие ее от классической экссудативной формы ВМД: субфовеальное увеличение толщины хориоидеи (при ВМД, как правило, происходит уменьшение толщины хориоидеи), отсутствие или небольшое количество друз, предрасположенность к АН I типа у лиц с более пигментированным глазным дном, более молодой возраст пациентов и наличие "полипов" [3, 5].
Единый протокол лечения АН I типа на сегодняшний день не определен, однако существующие терапевтические подходы включают фотодинамическую терапию (ФДТ), анти-VEGF терапию, их комбинацию, прямое лазерное воздействие на полипы и хирургическая коррекция значимых очагов субретинальных кровоизлияний или геморрагической отслойки сетчатки [1, 2, 11].
Японские ученые провели сравнительную оценку эффективности лечения ФДТ пациентов с АН I типа и экссудативной формой ВМД, где было выявлено, что острота зрения у пациентов с АН I типа остается неизменной на фоне терапии, а у пациентов с ВМД отмечалось уменьшение остроты зрения. Но, несмотря на проводимое лечение ФДТ, в группе пациентов с АН I типа происходил рецидив заболевания, что требует дальнейшего изучения эффективности данной терапии в длительные периоды наблюдения [6].
С появлением анти-VEGF терапии открылась новая страница в лечении АН I типа. В работе Kawashima и соавт. оценивали эффективность афлиберцепта у 15 пациентов с ВМД, резистентных к ранибизумабу, и 26 пациентов с АН I типа. Отмечено значимо большее улучшение зрительных функций у пациентов с АН I типа по сравнению с таковыми с ВМД. У пациентов с АН I типа также выявлена бoльшая частота "сухой" макулы по данным ОКТ по сравнению с пациентами с ВМД (80,8% и 46,7%, соответственно; p=0,024). Авторы заключили, что применение афлиберцепта при АН I типа перспективно, но исследования необходимо проводить на большей выборке пациентов [9].
В двойном рандоминизированном плацебо-контролируемом клиническом исследовании PLANET изучали эффективность монотерапии (препарат афлиберцепт) и комбинированной терапии (препарат афлиберцепт в сочетании с ФДТ) при лечении АН I типа. Исследование проводилось в азиатской популяции с использованием жестких критериев включения. На 96-й неделе исследования у пациентов 1-й и 2-й групп улучшение остроты зрения было сопоставимо (+10,7 и +9,1 буквы). В группе с монотерапией полная регрессия полипов происходила в 33,1% случаев, а в 82,1% наблюдений не было признаков активности заболевания. В группе с комбинированным лечением полная регрессия полипов произошла у 29,1% пациентов и в 85,6% случаев не было признаков активности заболевания [10]. Необходимо провести исследование на европеоидной популяции без использования жестких критериев исключения (с высокой или низкой остротой зрения, с высокими отслойками ретинального пигментного эпителия).
Возможность использования афлиберцепта при аневризматической неоваскуляризации I типа, наряду с традиционной экссудативной ВМД, открывает новые возможности для эффективного лечения данной группы пациентов. Вместе с тем, малое количество открытых проспективных исследований значимых когорт пациентов диктует необходимость проведения таких исследований для определения показаний и противопоказаний к интравитреальным инъекциям афлиберцепта.
Цель
Оценка эффективности анти-VEGF терапии препаратом афлиберцепт у пациентов с АН I типа в реальной клинической практике.
Материал и методы
Таблица 1 Признаки, выявленные с помощью ОКТ, в период наблюдения, n (%)
Таблица 2 Анатомо-функциональные изменения у пациентов на фоне анти-VEGF терапии, M±σ
Всем пациентам были произведены три загрузочные интравитреальные инъекции препарата афлиберцепт ("Эйлеа") производства компании Bayer (Германия) с интервалом в один месяц, за которым следовала поддерживающая фаза с дополнительными введениями препарата при отрицательной динамике (наличии суб- и/или интраретинальной жидкости). Данные оценивались до начала лечения, после трех загрузочных инъекций и через 12 месяцев после начала исследования.
Критериями оценки были выбраны следующие параметры: МКОЗ, максимальная высота отслойки ретинального пигментного эпителия, центральная толщина сетчатки в макулярной зоне, толщина хориоидеи.
Статистический анализ проводился с помощью программы IBM SPSS Statistics.
Результаты
По результатам проведенного исследования через 12 месяцев наблюдения отслойка РПЭ сохранялась у всех пациентов. Признаки субретинальной жидкости наблюдались у 7 пациентов, интраретинальной жидкости у 1 пациента (таблица 1).
Изменения средних значений анализируемых параметров показаны в таблице 2. По результатам проведенного исследования на фоне трех загрузочных инъекций отмечается достоверное уменьшение высоты отслойки РПЭ (p=0,029), недостоверное уменьшение центральной толщины сетчатки (p=0,088) за счет резорбции суб- и интраретинальной жидкости и повышение МКОЗ (p=0,285) благодаря соблюдению режима.
На 12-м месяце исследования отмечается увеличение центральной толщины сетчатки и высоты отслойки РПЭ. Достигнутые результаты не сохранились, что можно объяснить соблюдением загрузочных доз и дальнейшим несоблюдением межинъекционного интервала. В среднем за год было выполнено 6,5 ИВИ.
По результатам ангиографии с индоцианин-зеленым у 11 пациентов обнаружены полипы, а ветвящаяся сосудистая сеть у 7 пациентов. После трех интравитреальных инъекций у пациентов с АН I типа отмечается регрессия полипов у 4 пациентов и уменьшение патологической ветвящейся сосудистой сети у 4 пациентов.
Наши данные сопоставимы с данными японских исследователей. Arakawa и соавт. показали, что в популяции японских пациентов (n=22) с АН I типа через 12 месяцев после начала терапии препаратом афлиберцепт с начальной дозой (3 загрузочные инъекции) и с последующими интравитреальными инъекциями через каждые 2 месяца отмечено значимое улучшение зрительных функций и высокий уровень регрессии полипов [4]. Аналогичные данные получены и в работе Ijiri и соавт. Всего в исследование включено 33 пациента с АН I типа, срок наблюдения составил 3 месяца. Авторами отмечено значимое увеличение МКОЗ с 0,25 до 0,6, а также уменьшение толщины сетчатки в области фовеа с 348 до 194 нм в конце периода наблюдения. В 48% случаев показана полная регрессия полипоидных очагов, а в 27% – их значимое уменьшение, при этом в остальных 24% случаев изменение размеров полипоидных очагов не выявлено [7].
Выводы
На фоне проводимой анти-VEGF терапии препаратом афлиберцепт у пациентов с аневримазтической неоваскуляризацией I типа наблюдается положительный эффект от лечения. Но необходимо проводить регулярное наблюдение и лечение для сохранения достигнутых результатов.
