Подходы к комбинированной хирургии катаракты и глаукомы в условиях слабости связочного аппарата хрусталика

    Актуальность

    Сочетание глаукомы и катаракты является одной из самых распространенных и актуальных проблем в современной офтальмологии. По данным некоторых авторов, частота сочетания этих двух заболеваний может достигать до 76%, а с псевдоэксфолиативной глаукомой – до 85% [1–3]. По нашим данным, около 41% пациентов после непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) в течение 1,5 года проводится факоэмульсификация.

    Часто сложность проведения операции по удалению катаракты у пациентов с глаукомой связана с наличием дефекта Цинновой связки, который встречается до 34% случаев, а также с плохим расширением зрачка [1].

    Использование кольца Малюгина обеспечивает стабильное расширение зрачка, не требующее создания дополнительных парацентезов. Кроме того, одним из методов расширения зрачка является использование отдельных ирис-ретракторов, которые не только расширяют зрачок, но также стабилизируют капсульный мешок в случае его нестабильности [4, 5]. Применение вспомогательных элементов, таких как капсульные ретракторы и внутрикапсульное кольцо [6, 7], во время факоэмульсификации позволяет снизить риск люксации хрусталика в витреальную полость, образования грыжи стекловидного тела, разрыва задней капсулы и смещения интраокулярной линзы (ИОЛ).

    При значительных дефектах Цинновой связки может потребоваться шовная фиксация ИОЛ к радужке или склере [1].

    В настоящее время многие офтальмологи в России и за рубежом признают одномоментную хирургию глаукомы в сочетании с катарактой [8]. Она способствует улучшению зрения, замедлению прогрессирования глаукомной оптиконейропатии, снижению медикаментозной нагрузки на пациента, а также уменьшению частоты госпитализаций и времени медико-социальной реабилитации.

    Цель

    Продемонстрировать на клиническом примере эффективность одномоментной факоэмульсификации катаракты и антиглаукоматозной операции в условиях слабости связочного аппарата хрусталика.

    Методы

    Пациент Н., 67 лет, обратился в МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва) с жалобами на снижение зрения, повышение внутриглазного давления (ВГД) и сужение полей зрения правого глаза. Проведены стандартные предоперационные и послеоперационные обследования: авторефрактокератометрия (Topcon RM-8900, Япония), визометрия с коррекцией по таблице Головина – Сивцева, компьютерная периметрия (Centerflield 2, Oculus, Германия), биомикроскопия, гониоскопия (трехзеркальная линза Гольдмана Volk Three-Mirror Lens, США), пневмотонометрия (CT-80, Topcon, Япония), тонометрия по Маклакову. Оптическую биометрию проводили на оптическом когерентном томографе (IOL-master 700, Carl Zeiss Meditec, Германия). Для оценки положения ИОЛ, а также состояния зоны антиглаукоматозной операции в послеоперационном периоде выполнялась оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отрезка глаза (Casia 2, Tomey, Япония).

    Операция произведена с использованием факоэмульсификатора Centurion (Alcon, США). Имплантирована трехчастная ИОЛ AcrySof MA60AC (Alcon, США) оптической силой 21,0 дптр. В ходе операции из-за умеренной атрофии радужки на фоне псевдоэксфолиативного синдрома и прогрессирующей глаукомы не удалось достичь медикаментозного расширения зрачка, поэтому было решено использовать кольцо Малюгина для механического расширения. Затем был выполнен передний капсулорексис, установлены капсульные ретракторы и имплантировано внутрикапсульное кольцо (рис. 1). После факоэмульсификации с учетом слабости связочного аппарата хрусталика был использован способ фиксации ИОЛ по типу optic capture, где гаптические элементы фиксируются в цилиарную борозду, а оптика заправляется за край передней капсулы хрусталика (рис. 2). Далее была проведена НГСЭ по стандартной технологии с дренированием Healaflow.

    Результаты

    Предоперационное обследование. Visus: правый глаз (OD) – 0,04 sph –4,5 cyl –2,5 aх 53 = 0,2, левый глаз (OS) – 0,9 н/к; авторефрактометрия: OD – sph –4,50 cyl –2,5 ax 53°, OS – sph +0,25; кератометрия: OD – 44,25 – 41°, 45,00 – 131°, OS – 44,00 – 88 °, 44,50 – 178°; пневмотонометрия: OD – 28 мм рт.ст., OS – 19 мм рт.ст.; тонометрия по Маклакову: OD – 26 мм рт.ст. на максимальной гипотензивной терапии, OS – 20 мм рт.ст. на латанопросте 0,005%; длина передне-задней оси глаза: OD – 23,28 мм, OS – 23,34 мм; поле зрения правого глаза соответствует 3-й стадии глаукомы, левый глаз – 1-й стадии глаукомы; гониоскопия обоих глаз (OU): угол передней камеры открыт, среднеширокий, пигментация 1–2-й степени; биомикроскопия: OD – глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, умеренная атрофия радужки. Зрачок круглый, 3 мм, центрирован, отложения псевдоэксфолиативного материала. Помутнение хрусталика в кортикальных слоях и ядре, иридофакодонез. Глазное дно: не офтальмоскопируется. OS – глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, умеренная атрофия радужки. Зрачок круглый, 3 мм, центрирован, отложения псевдоэксфолиативного материала. Начальные помутнения хрусталика. Глазное дно: диск зрительного нерва (ДЗН) бледноват, экскавация диска 0,6, границы четкие, сосуды сужены. Макулярная область без патологии.

    Выставлен диагноз: OD – первичная открытоугольная глаукома 3в, подвывих хрусталика 1-й степени, OS – первичная открытоугольная глаукома 1а, OU – осложненная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром. Принято решение провести комбинированную операцию с применением технологии optic capture и НГСЭ с дренированием Healaflow.

    Результаты послеоперационного обследования правого глаза через неделю после операции: Visus 0,6 н/к; ВГД (пневмотонометрия) 11 мм рт.ст. без гипотензивной терапии; при биомикроскопии: глаз спокоен, фильтрационная подушка на 12 часах выражена, швы адаптированы, роговица прозрачная, средней глубины, влага прозрачна, умеренная атрофия радужки, зрачок круглый 3 мм, по краю зрачка псевдоэксфолиации, ИОЛ – оптическая часть в капсульном мешке, гаптическая в иридоцилиарной борозде, положение стабильное. Глазное дно: ДЗН бледный, экскавация диска 0,8, границы четкие, сосуды сужены. Макулярная область без особенности.

    Для корректной оценки положения ИОЛ и состояния зоны НГСЭ выполнена ОКТ переднего отрезка глаза. После имплантации ИОЛ положение и наклон линзы были в нормальных пределах. Максимальный наклон линзы составил 2,5° в нижневисочном меридиане. Наблюдалось смещение линзы вверх на 0,6 мм, что является нормальным в послеоперационном периоде (рис. 3). При оценке зоны антиглаукоматозной операции через неделю после операции высота фильтрационной подушки составила 0,4 мм, протяженность интрасклеральной полости – 3 мм, высота интрасклеральной полости – 0,5 мм, толщина трабекулодесцеметовой мембраны – 0,06 мм (рис. 4).

    Пациент проходил контрольные обследования через 1, 3, 6 и 12 месяцев, при этом зрение и ВГД оставались стабильными без гипотензивной терапии. ИОЛ находилась в правильном положении, отмечалась выраженная интрасклеральная полость и сохранение хирургически созданных путей оттока внутриглазной жидкости.

    Выводы

    Комбинированная хирургия катаракты и глаукомы у пациента с подвывихом хрусталика при использовании технологии optic capture и НГСЭ позволила сохранить правильное, стабильное положение ИОЛ с нормализацией офтальмотонуса без использования гипотензивной терапии при сроке наблюдения 1 год.

    

    Информация об авторах

    Григорий Владимирович Сороколетов, д.м.н., sorokoletov@list.ru, https://orcid.org/0000-0001-7436-4032

    Ольга Сергеевна Колышева, врач-ординатор, kolyshevaolga@icloud.com, https://orcid.org/0009-0006-9620-0219

    Алексей Андреевич Арисов, врач-офтальмолог, Dr.Arisov@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-3172-3880

    Татьяна Сергеевна Любимова, к.м.н., lubitatiana@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0005-1468-8146

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Поступила: 26.01.2024

    Переработана: 15.02.2024

    Принята к печати: 20.02.2024