Поиск информативных критериев прогнозирования необходимости лазерной коагуляции при ретинопатии недоношенных

    Актуальность

     Благодаря развитию современной перинатологии, выживаемость детей с очень низкой массой тела, ранее считавшихся инкурабельными, постоянно увеличивается. Залогом успешного лечения и хорошего прогноза при ретинопатии недоношенных (РН) является качество их выхаживания, соблюдение современных протоколов, своевременность выявления заболевания и лазерного лечения. В связи с этим является актуальным поиск новых критериев прогнозирования необходимости лазерной коагуляции при РН [1, 2, 3–5].

    Цель

    Разработать критерии прогнозирования необходимости лазерной коагуляции при ретинопатии недоношенных.

    Материал и методы

    За 2013–2015 годы наблюдались 1126 недоношенных детей, получивших лечение в ОПН ГБУЗ ТО «ОКБ № 2». У 38 младенцев (3,4%) развилась РН. У 15 (39,5%) детей с РН не потребовалось проведения лазерной коагуляции для стабилизации процесса (1-я группа), 23 (60,5%) ребенка нуждались в лазерном лечении (2-я группа), несмотря на проводимую консервативную терапию. Всем детям проводилось общеклиническое обследование, осмотр неонатолога, офтальмолога, невролога, а при необходимости и консультации других узких специалистов. В работе использовался индекс сдвига лейкоцитов (ИСЛ), который рассчитывался по следующей формуле. ИСЛ = (эозинофилы + базофилы + миелоциты + метамиелоциты + палочкоядерные + сегментоядерные) / (моноциты + лимфоциты) [6]. Статистический анализ цифрового материала проводился на персональном компьютере с использованием статистической программы Statgraphics. Для оценки связи различных факторов с зависимой переменной применяли многовариантный дисперсионный анализ (ANOVA).

    Результаты и обсуждение

    Гестационный возраст в 1-й группе составил в среднем 30,14±2,23 недель, во второй группе – 27,46±2,07; а вес младенцев при рождении оказался 1559,14±75,81 грамм и 1051,51±312,39 соответственно. По данным нашего исследования можно отметить, что малый вес, а именно, менее 1363,39 грамм, является достоверной (p<0,01) причиной развития пороговой РН. Достоверных различий в показателях лейкограммы у детей нами выявлено не было, однако зарегистрировано повышение показателя ИСЛ во 2-й группе (1,48±0,15) по сравнению с первой (1,0±0,41), что на наш взгляд, может служить дополнительным маркером развития заболевания.

    В соматическом статусе недоношенных детей в сравниваемых группах были также выявлены существенные различия. Так, в 1-й группе наличие некротического энтероколита диагностировано лишь в 13,3% наблюдений, тогда как во 2-й группе в 100% случаев.

    Таким образом, при массе тела новорожденного менее 1364 грамм, гестационном возрасте ребенка менее 30 недель, показателях ИСЛ выше 1,3 и при наличии в анамнезе некротического энтероколита можно прогнозировать развитие пороговых стадий РН и необходимость проведения лазерной коагуляции аваскулярных зон сетчатки (заявка на изобретение № 2016124279 от 17.06.2016 года «Способ прогнозирования применения лазерной коагуляции при ретинопатии недоношенных»). Ниже представлены клинические примеры.

    Пример 1. В отделение патологии новорожденных ГБУЗ ТО «ОКБ № 2» поступил ребенок К., глубоко недоношенный с гестационным возрастом 25 недель и с массой тела при рождении 795 грамм. С рождения состояние ребенка было очень тяжелым вследствие септического процесса, дыхательной недостаточности на фоне респираторного дистресс-синдрома, неврологической симптоматики с крайней степенью морфо-функциональной незрелости. С рождения у ребенка диагностированы тромбоцитопения, анемия, лимфоцитоз, гиперлактатемия а в дальнейшем у него развился ДВС-синдром, в связи с чем проведено переливание плазмы. На 4-е сутки жизни развилась еще анемия крови тяжелой степени, которая потребовала проведения гемотрансфузии. На 9-е сутки у ребенка были установлены явления некротического энтероколита, которые прогрессировали, что привело к осложнению – перфорации кишечника.

    Данные обследования. Общий анализ крови: эритроциты – 3,48x1012/л, гемоглобин – 116г/л, Ht – 34,9, лейкоциты – 58,74x109/л (эозинофилы – 1, палочкоядерные – 1, сегментоядерные – 59, лимфоциты – 24, моноциты – 16); тромбоциты – 268x109/л), ИСЛ – 1,5. На основании полученных данных ребенку был дан прогноз на целесообразность проведения лазерной коагуляции обоих глаз.

    При осмотре офтальмолога в постконцептуальном возрасте 34 недели у ребенка была выявлена РН I стадии обоих глаз, зона 1, активный период. Назначена консервативная терапия для лечения ретинопатии недоношенных: эпибульбарно в оба глаза дексаметазон 0,1% – 6 раз в день, эмоксипин 1% – 6 раз в день. На фоне проводимой консервативной терапии отмечалось быстрое прогрессирование заболевания РН II стадия обоих глаз, зона 1, активный период. Плюс-болезнь (рис. 1).

    Ребенку была выполнена лазеркоагуляция аваскулярных зон сетчатки обоих глаз, после чего на фоне проводимой консервативной терапии отмечалась стабилизация заболевания.

    Таким образом, приведенный клинический пример свидетельствует, что у недоношенного ребенка с гестационным возрастом 25 недель и массой тела при рождении 795 грамм, имеющего в анамнезе некротический энтероколит, показатель индекса сдвига лейкоцитов=1,5 развилась спрогнозируемая прогрессирующая РН, которая нуждалась в лазерном лечении.

    Пример 2. Недоношенный ребенок Н., от третьей беременности, протекавшей на фоне дисфункции, краевого положения и преждевременной отслойки плаценты, инфицированности цитомегаловирусом, дистресса плода, двух оперативных родов. Гестационный возраст – 30–31 неделя, масса тела при рождении 1680 грамм. Состояние тяжелое, обусловленное респираторным дистресс- синдромом новорожденного, морфофункциональной незрелостью, синдромом угнетения. Проводилась респираторная поддержка в течение 3 суток, искусственная вентиляция легких – 7 суток. На 3 сутки развился судорожный синдром. Проводились куросурфтерапия, гемо- и трансфузия свежезамороженной плазмы.

    Данные обследования. Общий анализ крови: эритроциты – 3,69x1012/л, гемоглобин – 104 г/л, лейкоциты – 8,3x109/л (эозинофилы – 9, палочкоядерные – 3, сегментоядерные – 29, лимфоциты – 52, моноциты – 7); тромбоциты – 350x109/л; ИСЛ – 0,69. Осмотр офтальмолога в постконцептуальном возрасте 33 недели: РН I стадия обоих глаз, активный период, зона 3. Рекомендована консервативная терапия (в оба глаза – эпибульбарно дексаметазон 0,1% и эмоксипин 1% – 3 раза в день) и повторный осмотр через неделю.

    Результаты наблюдений за ребенком при осмотре его в динамике в постконцептуальном возрасте 38 недель: РН I стадия обоих глаз, самопроизвольный регресс.

    Таким образом, приведенный клинический пример показывает, что у недоношенного ребенка с гестационным возрастом 30–31 неделя, массой тела при рождении 1680 грамм, не имеющего в анамнезе некротического энтероколита и при показателе индекса сдвига лейкоцитов – 0,69 наблюдался самопроизвольный регресс заболевания. Необходимость в проведении лазерной коагуляции сетчатки у него отсутствовала.

    Выводы

    Результаты наших исследований свидетельствуют о возможности прогнозирования необходимости проведения лазерного лечения ретинопатии недоношенных при следующих информативных показателях: массе тела новорожденного менее 1364 грамм, гестационном возрасте ребенка менее 30 недель, наличии в анамнезе некротического энтероколита и показателях индекса сдвига лейкоцитов выше 1,3.