Таблица 1 Сравнительная характеристика показателей хемилюминесценции внутриглазной жидкости в глазах с различными способами стойкой нормализации ВГД
Таблица 2 Сравнительный анализ исходных показателей хемилюминесценции камерной влаги у пациентов с рецидивом подъема ВГД в отдаленные сроки после факоэмульсификации
Одним из объективных маркеров состояния метаболизма структур глаза является биохимическая оценка состояния процессов свободно-радикального окисления (СРО) в его тканях [1, 3, 5]. Она применяется при прогнозировании типа течения той или иной офтальмологической патологии [7, 11].
Нами проводятся углубленные исследования по выяснению влияния хирургии катаракты на клиническое течение первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) со стойко нормализованным уровнем ВГД [8-10]. В этой связи нам показалось интересным выяснить, существует ли какая-либо взаимосвязь между исходным биохимическим состоянием глаза при сочетании возрастной катаракты с ПОУГ при стойко нормализованном его уровне и состоянием его гидродинамики в постоперационном периоде ФЭ. Подобных исследований мы не встретили.
Цель
Клинико-биохимическая оценка состояния процессов СРО глаза и их возможная взаимосвязь с вариантом динамики уровня ВГД после выполнения ФЭ при ПОУГ со стойкой нормализацией ВГД до толерантного уровня.
Материал и методы
Клинический материал представлен 52 пациентами с сочетанием ПОУГ и катаракты (52 глаза). Критерии отбора: стойкая нормализация уровня ВГД до толерантного уровня, незрелая стадия возрастной катаракты, отсутствие другой офтальмологической патологии.
Их возраст составил от 63 до 74 лет, в среднем 68±0,4 года; мужчин – 24, женщин – 28. В 19 глазах имела место II стадия глаукомы, в 33 глазах – III. Уровень ВГД составил 15-21 мм рт.ст. по Маклакову. Для 38 глаз его значения находились в пределах целевых показателей.
Практически во всех глазах имели место осложненные условия для выполнения ФЭ: во всех глазах имелись плотные ядра – III-IV степени оптической плотности ядра хрусталика (Buratto); в 28 глазах – слабость цинновой поддержки I степени (Н.П. Паштаев, 1986); в 45 глазах – узкий ригидный зрачок; в 46 глазах – наличие псевдоэксфолиативного синдрома.
В 24 глазах стойкая нормализация уровня ВГД была достигнута после антиглаукоматозных микрохирургических операций (АГО), из них в 11 глазах применялся гипотензивный инстилляционный режим; в 7 глазах – после селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ) все находились на гипотензивном режиме; в 21 глазу – на медикаментозном гипотензивном режиме (ингибиторы карбоангидразы, аналоги простагландина F2a, бета-блокаторы). Всей совокупности пациентов выполнялась ФЭ по стандартной технологии (роговичный разрез шириной 2 мм, факоэмульсификатор Infinity, «Alcon»). Имплантировались эластичные модели ИОЛ в капсульный мешок.
На начальном этапе операции стерильным инсулиновым шприцом выполнялся забор влаги передней камеры в объеме 0,1 мл (после выполнения парацентеза передней камеры кератомом 1 мм). Выполнялось ее исследование методом хемилюминесценции (ХМЛ) (люминесцентный спектрометр LS 50B «PERKIN ELMER»). Стандартизация сигнала и математическую обработку кривых ХМЛ выполняли с помощью встроенной компьютерной программы «Finlab». Определялись: Ssp – данный показатель отражает интенсивность СРО; Sind – характеризует скорость образования перекисных радикалов преимущественно липидной природы; h – свидетельствует о содержании гидроперекисей липидов.
Проводилось динамическое наблюдение пациентов от 1 года до 1,5 лет. Углубленно изучалась динамика уровня ВГД, выявлялись случаи рецидива стойкого подъема ВГД. Был проведен ретроспективный анализ закономерностей между исходным содержанием СРО и уровнем ВГД в постоперационном периоде. Использовались методы статистической обработки (программа IBM SPSS 20).
Результаты
Степень ответной реакции глаз на 1 сутки послеоперационного периода была минимальной. Уровень ВГД на 1 сутки составил от 14 до 22 мм рт.ст. Лишь в одном глазу отмечена постоперационная гипертензия (25 мм рт.ст.), купировавшаяся консервативной терапией. Гипотензивный режим был продолжен во всех глазах, где он применялся до операции. Во всей совокупности глаз отмечены повышенные исследуемые показатели СРО, что следует расценивать как их дисбаланс [2]. Выявлено, что наиболее выражен он был в группе глаз после АГО (табл. 1).
Через 6-18 мес. произошел рецидив стойкого подъема ВГД в 12 глазах (во всех – III стадия глаукомы). Подъем ВГД выражался в превышении его толерантного уровня. Так, в 7 глазах (после АГО и на гипотензивном режиме) с исходным уровнем 18-19 мм рт.ст. спустя 6-12 мес. он устойчиво повысился до 23- 24 мм рт.ст. В 5 глазах стойкое повышение уровня ВГД произошло до 25-28 мм рт.ст. (3 глаза – АГО).
Для изучения прогностической ценности исходных показателей СРО при возможном прогнозировании риска рецидива стойкого подъема ВГД были созданы две группы. В группу рецидива стойкого подъема ВГД мы включили все 12 глаз с рецидивом подъема ВГД. В качестве группы сравнения были отобраны 40 глаз основной группы, где уровень ВГД сохранялся на толерантных значениях в течение динамического наблюдения. Обе группы были примерно сопоставимыми по возрасту, полу, стадиям глаукомы. Данные представлены в табл. 2.
Как видно из табл. 2, в группе рецидива подъема ВГД исходные средние показатели оказались статистически значимо выше, чем в группе стойкой нормализации ВГД (Ssp – 0,0174; Sind – 0,0644; h – 0,0144 против 0,0117, 0,0429 и 0,0111 соответственно, р<0,001). В группе рецидива подъема ВГД средние показатели Ssp и Sind превышали в 1,5 раза таковые в группе сравнения, показатель h – в 1,3 раза. Выявлена прямая умеренная корреляционная связь между исходными параметрами СРО и показателем ВГД в отдаленном постоперационном периоде (коэффициент корреляции Спирмена равен 0,6; 0,4 и 0,5 соответственно для каждого признака). Следует особо отметить, что в 5 глазах с наиболее высоким подъемом ВГД (25-28 мм рт.ст.) исходно оказался наиболее высокий уровень всех исследуемых показателей СРО (табл. 3)..
По нашему предположению, исходно более грубый дисбаланс соотношения СРО в группе рецидива подъема ВГД вполне мог явиться объективным фактором снижения степени адаптивного потенциала глаз в ответ на хирургическую травму глаза и вызвать в постоперационном периоде рецидив подъема ВГД.
Выводы
1. Выявлено, что наиболее высокие исходные значения показателей СРО имели место в подгруппе глаз с сочетанием возрастной катаракты и ПОУГ со стойкой нормализацией ВГД после выполнения микроинвазивных АГО, в сравнении с подгруппой глаз после СЛТ и на гипотензивной терапии (повышение показателей в 1,3-1,5 раза соответственно).
2. Рецидив стойкого подъема ВГД развился после выполнение ФЭ возрастной катаракты в 12 глазах в сроки до 18 мес. динамического наблюдения.
3. Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь между исходным содержанием продуктов СРО в камерной влаге и уровнем ВГД в отдаленном послеоперационном периоде ФЭ.
