Поиски возможностей объективного критерия риска развития острого приступа глаукомы в анатомически коротких глазах

    

    Актуальность

    Одним из наиболее тяжелых состояний глаза является острый приступ глаукомы. Его исходом может являться необратимое снижение зрительных функций вплоть до слепоты. В структуре всех разновидностей глауком его доля достаточно велика – до 0,5 % [1].

    Известными факторами риска его формирования являются: короткая передне-задняя ось (ПЗО) глаза, мелкая передняя камера (ПК), несоразмерно большой объемом нативного, зачастую прозрачного хрусталика [2].

    Наиболее часто он развивается у коренных жителей азиатских стран, отличающихся короткой ПЗО глаз.

    Ранее нами было показано, что основной причиной острого приступа глаукомы является чрезмерное увеличение объема нативного хрусталика, несоразмерное для объема данного глаза [3, 4]. При проведении данных исследований нам пришлось изучать объем хрусталика путем Всканирования переднего отрезка глаза с помощью иммерсионной среды, при этом выполнялась ручная разметка контуров хрусталика с последующим расчетом площади его поперечного среза. Как видно, подобная методика является достаточно сложной, она явно неприменима для обычной повседневной клинической практики. Подобные исследования проводил T. Muto и соавт., которые прогнозировали острый приступ путем использования ротационной камеры Шаймпфлюга для измерения угла ПК, глубины ПК, ее объема [5].

    Для практикующего врача-офтальмолога необходим более простой и в то же время объективный количественный показатель. Учитывая это, нами была проведена оценка известного коэффициента LAF (Lens thickness/Axial length Factor). Как известно, он применяется офтальмологами с внедрением в клиническую практику методики ультразвукового сканирования [6]. Данный коэффициент рассчитывается по формуле: LAF = Он объективно характеризует составную долю толщины хрусталика (ТХ) в осевой длине глаза (ПЗО). Чем больше размер ТХ и чем короче ПЗО глаза, тем больший объем занимает хрусталик.

    В доступной литературе имеются данные о возможности выявления риска острого приступа закрытоугольной глаукомы с помощью коэффициента LAF (табл. 1).

    Но недостатком приведенных данных является то, что они касаются лишь коренных жителей азиатских стран, которые отличаются особенностями анатомического строения глаза (короткая ось, крупный хрусталик, мелкая передняя камера) [2].

    Только одна публикация оценивает возможность данного коэффициента для европейцев, но анализ был выполнен лишь для 10 глаз с острым приступом и 22 глазах с ремиттирующим течением ПЗУГ [7].

    Лишь в одном исследовании (M.R. Razeghinejad и соавт.) была показана точка отсечения в виде значения коэффициента LAF выше 2,139, что рассматривалось авторами как риск возникновения острого приступа глаукомы [10], в большинстве остальных работ она не указана, что безусловно является их существенным недостатком.

    К настоящему времени в офтальмологической литературе стали выделять отдельное понятие – первичное закрытие угла передней камеры (ПЗУ). Под ним понимается наличие протяженного иридотрабекулярного контакта, занимающее от 2 квадрантов и более, с формированием периферических передних синехий и/или с повышением уровня внутриглазного давления (ВГД), но без признаков повреждения зрительного нерва. Данное состояние характерно для глаз с короткой ПЗО и его следует расценивать как фактор риска формирования ПЗУГ [14]. Собственный клинический опыт показывает, что такие пациенты отнюдь не редки и у них вполне может развиться острый приступ глаукомы.

    Наконец, вполне вероятно, что острый приступ глаукомы может развиться у пациентов с ПЗУГ. Хотя, с другой стороны, данные пациенты, как правило, уже состоят на диспансерном учете, применяют гипотензивный режим либо им выполнена лазерная иридэктомия.

    Учитывая, что острый приступ может возникнуть внезапно, особенно в коротких глазах, мы решили изучить закономерности изменений коэффициента LAF у пациентов с короткой ПЗО в следующих группах: у здоровых гиперметропов, у пациентов с ПЗУ и у пациентов с наличием ПЗУГ, а также сравнить их с пациентами с острым приступом глаукомы. По сути, три первые группы можно представить как постепенно нарастающие степени формирования декомпенсации гидродинамики глаза вследствие различных степеней блокады УПК. С учетом того, что в коэффициенте LAF используются два показателя (ПЗО и ТХ), он может характеризовать риск ПЗУГ, т.к. с возрастом неуклонно увеличивается объем хрусталика, находящегося в замкнутом неизменном объеме глаза [15, 16].

    К выполнению данного исследования нас мотивировал и тот факт, что в литературе практически отсутствуют данные о коэффициенте LAF в ассоциации с острым приступом глаукомы у европейцев.

    Цель

    Выявить прогностическую значимость коэффициента LAF как фактора риска возникновения острого приступа глаукомы в анатомически коротких глазах лиц европейской расы.

    Материал и методы

    Проведено исследование анатомически коротких глаз пациентов со значениями ПЗО менее 23 мм.

    Подбор пациентов для исследования выглядел следующим образом. Поскольку ТХ и соответственно LAF сильно зависят от возраста, сначала нами была сформирована группа пациентов с острым приступом глаукомы (сплошная выборка). После расчета их среднего возраста были подобраны другие исследуемые группы сопоставимого возраста.

    Было сформировано 4 группы пациентов, все они были европейцами. Сюда вошли здоровые лица с гиперметропией, пациенты с ПЗУ, с наличием ПЗУГ и с острым приступом глаукомы. Описательные статистики исследуемых показателей для анализируемых групп представлены в табл. 2. 1-ю группу составили 24 пациента (48 глаз) с наличием осевой гиперметропии.

    Их возраст варьировал от 43 до 75 лет. Они были отобраны из пациентов, обратившихся для консультации с целью подбора коррекции аметропии. Угол передней камеры (УПК) во всех глазах имел узкий клювовидный профиль, при гиперметропии высокой степени был закрыт в пределах одного квадранта, как правило, верхнего, оптические среды прозрачны, состояние сетчатки и диски зрительных нервов (ДЗН) соответствовали возрастной норме.

    Во 2-ю группу вошло 24 пациента (48 глаз) в возрасте от 46 до 76 лет с ПЗУ. Критерий включения – протяженность закрытия УПК не менее 2 квадрантов, положительная проба Форбса. Уровень ВГД соответствовал нормальным значениям, составив от 19 до 24 мм рт. ст. У 16 пациентов (67 %) имелось уплотнение ядра хрусталика и незначительные помутнения его передних корковых слоев, у 8 пациентов (33 %) оптические среды были прозрачными. Во всех глазах состояние ДЗН и сетчатки соответствовало возрастной норме.

    3-я группа была сформирована 17 пациентами (34 глаза) в возрасте от 44 до 80 лет с начальной стадией ПЗУГ. Критерии включения – наличие закрытого УПК в двух и более квадрантах, периодическое повышение уровня ВГД до субнормальных значений. Уровень ВГД варьировал от 22 до 30 мм рт. ст. Состояние ДЗН оценивалось по правилу ISNT и проявлялось незначительным истончением нейроретинального пояска в нижнем секторе. Центральное компьютерное поле зрения по программе 242 выражалось в расширении слепого пятна и наличии единичных скотом в зоне Бьеррума. Все пациенты находились на местном гипотензивном режиме – монотерапия (β-блокаторы либо ингибиторы карбоангидразы) у 7 пациентов; комбинированные препараты – у 10 пациентов. При проведении биомикроскопии состояние хрусталиков было прозрачным в 14 глазах (41 %). Начальные помутнения ядра и кортекса имелись в 20 (59 %) глазах.

    В 4-ю группу были включены 35 пациентов (35 глаз) с острым приступом глаукомы. Уровень ВГД был очень высоким – от 36 до 54 мм рт. ст. В большинстве случаев (21 пациент, 60 %) они обратились в клинику в сроки от одного до трех дней после манифестации острого приступа, 14 пациентов (40 %) – свыше трех дней.

    Во всех случаях острый приступ глаукомы выражался крайней степенью тяжести: интенсивные боли в глазном яблоке с иррадиацией в область надбровья и виска, острое и значительное снижение зрительных функций (от 0,1 до неправильной светопроекции), застойная инъекция сосудов, гипертензионный отек роговицы 1–2 степени, щелевидная ПК, парез сфинктера зрачка с его деформацией, отсутствие нормальной реакции зрачка на свет. Биомикроскопическое состояние хрусталика оценивалось ретроспективно после купирования острого приступа. В 25 глазах (71 %) он был частично мутным, в 10 глазах (29 %) – оставался прозрачным.

    Возраст пациентов составлял от 43 до 82 лет. ПЗО и ТХ у них также измерялись после купирования острого приступа.

    Исследуемые группы не отличались по возрасту (p = 0,97) и полу (p = 0,28).

    Всей совокупности пациентов выполнялась комплекс стандартного офтальмологического обследования. Гониоскопическое исследование выполнялось с помощью гониолинзы 4-MIRROR MINI GONIO DIAGNOSTIC фирмы OCULAR® (США). Степень открытия УПК оценивалась по классификации Shaffer (1962). Выполнялась гониоскопическая компрессионная проба Форбса. Уровень ВГД измерялся по Маклакову.

    Оценка состояния ДЗН выполнялась с помощью непрямой офтальмоскопии с бесконтактной линзой 90 дптр.

    Показатели ТХ и ПЗО измерялись с помощью А-сканирования на биометре

    IOLMaster 700 (Carl Zeiss®, Германия). По этим показателям рассчитывался коэффициент LAF.

    Проведен сравнительный анализ показателей ТХ, ПЗО и LAF. Оценивалось наличие закономерностей изменений данных показателей от 1-й к 4-й группе.

    Статистическая обработка данных производилась в программе «R» версии 4.1.2.

    Нормальность распределений проверялась критерием Шапиро – Уилка. Данные представлены в виде Me (Q25; Q75), где Me – медиана, Q25, Q75 – 25-й и 75-й квантили.

    Количественные показатели глаз пациентов сравнивались модифицированным критерием суммы рангов с поправкой на корреляцию парных глаз из пакета «clusrank» версии 1.0-1. Поправка на множественную проверку гипотез производилась методом Холма. Половой состав групп сравнивался с помощью точного критерия Фишера (для таблицы сопряженности 2 ´ 4), возраст – критерием Краскела – Уоллиса. Поиск точек отсечения осуществлялся с применением ROC-анализа в программе IBM SPSS 20. Отличия считались значимыми при p < 0,05.

    Результаты и обсуждение

    Полученные данные представлены в табл. 2и на рис. 1.

    Как видно из табл. 2, по показателю ПЗО имелись статистически значимые различия только между 2-й и 4-й группами. По показателю ТХ группы 1–3 также не имели значимых различий между собой, но показатель ТХ в них был значимо ниже, чем в 4-й группе (острый приступ). Коэффициент LAF также не имел значимых различий в первых 3 группах, но показал значимые различия с группой острого приступа.

    Далее по каждому из трех изучаемых факторов (ТХ, ПЗО и LAF) с целью выявления точек отсечения, которые наилучшим образом разделяют группы гиперметропов и острого приступа, был проведен ROC-анализ (рис. 2). Были найдены точки отсечения, чувствительность, специфичность, площади под ROC-кривыми (AUC), которые приведены в табл. 3.

    Из анализа табл. 3видно, что наилучшее разделение 1-й и 4-й групп обеспечивает показатель LAF по сравнению с показателями ТХ и особенно ПЗО. Его чувствительность, специфичность и AUC оказались высокими и составили 89 %, 83 % и 0,9 соответственно.

    Ввиду этого можно заключить, что значения коэффициента LAF более 2,332 (т.е. при отношении ТХ к ПЗО более 0,2332) у пациентов с короткой ПЗО объективно ассоциировано с высоким риском возникновения острого приступа глаукомы.

    Острый приступ закрытоугольной глаукомы является одним из наиболее тяжелых ургентных состояний в офтальмологии. Как правило, он развивается в анатомически коротких глазах. Его купирование не всегда проходит эффективно, а прогноз состояния зрительных функций зависит от своевременности и адекватности проводимых лечебных мероприятий. Зачастую его последствия тяжелы и необратимы для зрительных функций.

    Большинство работ нацелены на прогнозирование риска непосредственно ПЗУГ, в то время как прогнозирование острого приступа, по нашему мнению, также является важной проблемой.

    Приведенные в разделе «Актуальность» несколько публикаций, посвященных изучению острого приступа, имеют, на наш взгляд, ряд недостатков и особенностей.

    В частности, не всегда исследователями соблюдался рандомизированный подбор пациентов по возрасту. При этом нередко значения показателей приводились с недостаточной точностью (всего один знак после запятой). Кроме того, выявленные в них средние значения коэффициента LAF значительно варьируют: от 2,07 до 2,3, их выводы противоречат друг другу. Подобный широкий разброс данных может быть связан с наличием значимых различий по возрасту в исследуемых группах, с их принадлежностью к различным народам, а также с различными методиками измерений и с использованием различных приборов.

    В этом отношении выявленное нами среднее значение коэффициента LAF в группе с острым приступом глаукомы (2,528) значительно превышает данные показатели в указанных работах (табл. 1). Это, возможно, обусловлено морфометрическими особенностями строения глаз европейцев по сравнению с глазами азиатов.

    Учитывая полученные данные, можно заключить, что у здоровых гиперметропов необходимо оценивать коэффициент LAF. Его значения, превышающие 2,332, свидетельствуют о наличии высокого риска острого приступа глаукомы.

    Выводы

    Нами не найдено значимых различий между группами гиперметропов, пациентов с ПЗУ и с начальной стадией ПЗУГ показателей ТХ и LAF, хотя в группе острого приступа ТХ и LAF оказались статистически значимо выше.

    Согласно полученным нами данных, коэффициент LAF обеспечивает лучшее разделение 1-й и 4-й групп в сравнении с показателями ТХ, и особенно ПЗО.

    Значения коэффициента LAF более 2,332 в глазах с короткой ПЗО объективно свидетельствуют о высоком риске возникновения острого приступа глаукомы, что подтверждается высокой чувствительностью, специфичностью и AUC.