Поиски возможностей прогнозирования сосудистых расстройств в сетчатке и зрительном нерве у женщин, перенесших осложненную преэклампсией беременность (обзор литературы)

    Обеспечение нормального течения беременности, родов и послеродового периода, сохранность здоровья матери и ребенка являются не только медицинской, но и социально-экономической проблемой. Такая масштабная демографическая задача поставлена правительством РФ на ближайшие годы.

    Беременность – сложный и длительный физиологический процесс, который проходит большинство женщин фертильного возраста. Известно, что физиологическая беременность сопровождается изменением ряда важных физиологических показателей деятельности организма. Это выражается, в частности, снижением гемодинамики уровня метаболизма в тканях организма матери за счет повышенной потребности в снабжении плода [83].

    Причем существует тенденция к повышению частоты патологического течения беременности. Это сопряжено с целым комплексом организменных и социальных факторов [2].

    Наиболее частое проявление патологической беременности – ОПГ-гестоз, или преэклампсия. Это патология беременных, при которой возникает артериальная гипертензия, сопровождающаяся значимой протеинурией. Преэклампсия развивается во 2-м или 3-м триместрах беременности, после 32-й недели. У некоторых женщин возможно ее развитие на 20-й неделе. Чаще она возникает у первородящих, значительно реже – при повторных беременностях [3].

    Частота преэклампсии составляет до 30% беременных, она формирует основную часть гипертензивных состояний беременности. В РФ отмечается увеличение частоты преэклампсии до 21-25% [5].

    Ее тяжелые осложнения – эклампсия, HELLP-синдром являются терминальными состояниями, угрожающими жизни беременной. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно без предшествующей преэклампсии [3].

    При преэклампсии в организме беременной происходит чрезмерная выработка ангиотензин-превращающего фактора, формирующего системный ангиоспазм, снижающего тканевую перфузию и вызывающего тканевую гипоксию. Это сопровождается одним из наиболее частых синдромов – синдромом гиперкоагуляции, т.е. выраженным нарушением эритроцитарно-тромбоцитарного гемостаза [77]. Ввиду высокой концентрации эндотелийпродуцирующих факторов, гестоз также рассматривают как диффузную эндотелиопатию – состояние, сопровождающееся поражением сосудистого эндотелия, т.е. синдром эндотелиальной дисфункции [68,71].

    Его наличие негативно отражается на гисто-гематических барьерах. Так, Г.М. Савельева, Р.И. Шалина (1998) свидетельствуют о нарушении проницаемости гемато-энцефалического барьера при гестозе [75].

    Известно, что гемато-офтальмический барьер сформирован эндотелием ретинальных сосудов. Ввиду этого, мы предположили, что при преэклампсии возможны его нарушения. Их следствием может являться повышение проницаемости гематоретинальных барьеров, формирование зон повышенной агрегации форменных элементов, участков ретинальной гипоперфузии и т.д. Данные расстройства, даже если они и обратимы после родов, в свою очередь, способны создавать в отдаленном периоде риск расстройств кровообращения в соответствующих сосудистых зонах сетчатки.

    В последние годы стали активно высказываться о негативном последствии перенесенных ОПГ-гестозов (преэклампсий).

    Так, в частности, доказано, что риск формирования 2 типа сахарного диабета у женщин даже через 30 лет после перенесенной преэклампсии повышен на 40%; риск почечной недостаточности – в 4,7-6, 7 раз даже в отдаленные сроки после патологической беременности [7,8,70,72,74,78,80].

    По данным Л.И. Трубниковой с соавт. (2005) маркеры токсикоза полностью не исчезают полностью из организма после родоразрешения на фоне патологической беременности, а лишь снижается их концентрация, сохраняясь длительный период. Причем, частота их выявления велика – до 9% [81].

    Поскольку синдром эндотелиальной дисфункции лежит в основе ряда тяжелых патологических состояний глаза (глаукомы, возрастной макулярной дегенерации (ВМД), глазного ишемического синдрома, тромбоза ретинальных вен и т.д.), можно предположить, что с повышением возраста родившей женщины, перенесшей преэклампсиию с синдромом эндотелиальной дисфункции, может, соответственно, возрастать и риск сосудистых и метаболических расстройств в сетчатке и зрительном нерве [1,4,67,69,84,85].

    К тому же следует учесть и исходное состояние глаз беременных женщин с преэклампсией. Нередко у них имеет место та, или иная офтальмологическая патология, связанная с расстройствами тканевого метаболизма ретинальных структур и зрительного нерва. К ним относится прежде всего осложненная миопия, глаукома, ВМД. Несомненно, что патологическая беременность, роды и послеродовый период также способны негативно влиять на их клиническое течение.

    Нами в течение ряда лет проводятся углубленные исследования состояния глаз у женщин при нормальной и патологической беременности.

    В частности, выявлены факторы риска прогрессирования периферических витреохориоретинальных дистрофий у женщин с физиологическим течением беременности при фоновой миопии, определены показания для выполнения профилактической панретинальной лазеркоагуляции. Уточнены противопоказания к естественному родоразрешению [10-66,86].

    Нами изучено возможное влиянии беременности и родов на состояние зрительного анализатора. При использовании метода анкетированного опроса более чем 250 женщин с формированием в различные сроки после родов различной офтальмологической патологии оказалось, что более 35% женщин субъективно связывали данную глазную патологию с перенесенной беременностью и родами. В структуре глазной патологии более 40% заняли различные острые и хронические сосудистые расстройства (тромбозы центральной вены сетчатки и ее ветвей, гемофтальмы невыясненного генеза, окклюзии центральной артерии сетчатки, передние и задние ишемические нейрооптикопатии, транссудативные и ишемические отеки макулы, формирование ВМД прогрессирование миопии) [15,16,29,30].

    У 46,1% женщин с сосудистыми расстройствами сетчатки и зрительного нерва (тромбоз ретинальных вен, ишемическая нейрооптикопатия), перенесших беременность, при клиническом обследовании нами было выявлено наличие различных проявлений антифосфолипидного синдрома, из их числа в 33,3% случаев имел место ОПГ-гестоз различной степени тяжести [62].

    Нами было изучено состояние биохимических факторов крови и слезной жидкости, формирующих синдром эндотелиальной дисфункции при беременности, осложненной преэклампсией. Выявлено, что при сочетании высоких значений уровня эндотелина-1 в слезной жидкости (более 3,1 нг/мл) и фактора Виллебранда сыворотки крови (120-162%) формируется повышенный риск сосудистых расстройств в глазу в отдаленном послеродовом периоде [25].

    Было изучено также морфометрическое состояние макулярной сетчатки в 3-й триметр беременности у женщин при различных степенях тяжести преэклампсий. Выявлено статистически значимое повышение толщины фовеальной сетчатки и объема макулярной сетчатки у женщин со средней и тяжелой степенями гестоза в 3-м триместре беременности Хотя, через 2-4 мес. после родов отмечалась их значительная редукция, но при этом данные показатели значимо превышали исходные значения [48].

    К настоящему времени в клинической медицине стал активно развивается такой ее важный раздел, как прогнозирование заболеваемости женщин, перенесших ОПГ-гестоз [6,9,73,76,79,82].

    На этой основе нам предстоит выяснить факторы риска формирования сосудистой и метаболической патологии сетчатки и зрительного нерва в различные сроки после перенесенной преэклампсии.

    Эти сведения должны помочь в заблаговременном формировании группы повышенного риска по формированию различной патологии зрительного анализатора как в период беременности, так и в различные, даже отдаленные сроки после родов. В свою очередь, это позволит разработать патогенетически ориентированную систему лечебных мероприятий по их профилактике.