Актуальность
Неоваскулярная возрастная макулярная дегенерация (нВМД) имеет лидирующее значение среди причин слабовидения и инвалидизации населения по зрению.
В Российской Федерации частота нВМД составляет примерно 10–15 % случаев, ведёт к развитию хориоидальной неоваскуляризации, потере предметного зрения и утрате трудоспособности [5, 6].
Золотой стандарт в лечении неоваскулярной ВМД — Anti‑VEGF‑терапия, показавшая высокую эффективность в применении [4]. Однако даже при своевременном начале лечения и строгом соблюдении комплаенса заболевание может приводить к формированию атрофических или рубцовых изменений в центральной зоне сетчатки.
Также в развитии нВМД имеет место ряд состояний, связанных с тяжёлым течением заболевания, в отношении которых антиангиогенная терапия не имеет достаточного эффекта (субретинальное кровоизлияние, резистентная неоваскулярная мембрана, субретинальный макулярный фиброз, обширная атрофия пигментного эпителия, разрыв пигментного эпителия).
Также необходимо учитывать развитие тахифлаксии в ходе применения антиангиогенной терапии. В настоящее время нет общепринятых принципов лечения осложнённых форм нВМД [1, 3].
Из существующих методов хирургического вмешательства можно выделить как наиболее перспективный витрэктомию pars plana с периферической ретинотомией, механическим удалением субмакулярных патологических образований с последующей транслокацией аутологичного полнослойного комплекса ретинального пигментного эпителия и хориоидеи в зону атрофии [2].
Учитывая как интраоперационную сложность выполнения, так и возможные послеоперационные осложнения, данная методика является крайней мерой в отношении пациентов с тяжёлым течением нВМД и, вероятно, единственной возможностью улучшения зрения [3].
Цель
Определить показания к аутотрансплантации полнослойного лоскута пигментный эпителий сетчатки — сосудистая оболочка при неоваскулярной ВМД.
Материал и методы
Обследовано 27 пациентов (27 глаз) в возрастном диапазоне от 67 до 83 лет с осложнёнными формами нВМД:
1‑я группа — 7 пациентов с атрофией пигментного эпителия макулярной зоны сетчатки (МКОЗ до операции 0,048 ± 0,01);
2‑я группа — 11 пациентов с субмакулярным кровоизлиянием (МКОЗ до операции 0,037 ± 0,018);
3‑я группа — 9 пациентов с субретинальным фиброзом (МКОЗ до операции 0,062 ± 0,024).
Гендерное распределение — 17 женщин (63 %) и 10 мужчин (37 %). Максимально корригированная острота зрения колебалась в пределах от 0,005 до 0,1 и в среднем составила 0,04 ± 0,01.
Критериями включения в исследование явились случаи:
• субретинального кровоизлияния, ассоциированного с ВМД;
• рецидивов субмакулярного кровоизлияния после проведённой ранее хирургии субмакулярного кровоизлияния;
• субретинального фиброза в исходе неоваскулярной формы ВМД;
• географической атрофии в исходе неэкссудативной формы ВМД.
Критериями исключения стали:
• возраст пациентов младше 60 лет;
• острота зрения оперированного глаза выше 0,1 при остроте зрения парного глаза ниже 0,5;
• хориоидальная неоваскуляризация с этиологией, отличной от возрастной макулярной дегенерации;
• наличие сопутствующей глазной патологии, способной оказать влияние на конечный результат (глаукома, диабетическая и постокклюзионная ретинопатии).
Всем пациентам проведено хирургическое вмешательство в объёме субтотальной микроинвазивной витрэктомии 25G с аутотрансплантацией полнослойного свободного лоскута пигментный эпителий сетчатки — сосудистая оболочка.
Во всех случаях силиконовое масло удалено. Срок тампонады витреальной полости составил 2 месяца в 85,15 % случаев (23 глаза). В 4 случаях (14,81 %) длительность силиконовой тампонады составила 3 месяца. Срок послеоперационного наблюдения составил не менее 36 мес.
В послеоперационном периоде всех пациентов обследовали с применением стандартных и дополнительных методов, включая определение остроты зрения и оптическую когерентную томографию макулярной зоны, ангио‑ОКТ.
Результаты и обсуждение
Во всех случаях удалось повысить зрительные функции в сравнении с исходными данными МКОЗ.
Через 2 месяца после операции:
• в 1‑й группе МКОЗ составила 0,107 ± 0,018;
• во 2‑й группе МКОЗ — 0,161 ± 0,04;
• в 3‑й группе МКОЗ составила 0,125 ± 0,046.
На 6‑м и 12‑м месяце послеоперационного наблюдения МКОЗ во всех группах сохранялась на одном уровне:
• в 1‑й группе — 0,137 ± 0,0593 на 6‑м месяце и 0,115 ± 0,043 на 12‑м месяце;
• во 2‑й группе МКОЗ повысилась до 0,25 ± 0,080 на 6‑м месяце и 0,245 ± 0,093 на 12‑м месяце;
• в 3‑й группе МКОЗ составила 0,164 ± 0,085 на 6‑м месяце и 0,175 ± 0,065 на 12‑м месяце.
К 36‑му месяцу послеоперационного наблюдения значения МКОЗ во всех группах относительно стабильны:
• в 1‑й группе — 0,088 ± 0,009;
• во 2‑й группе — 0,24 ± 0,06;
• в 3‑й группе — 0,17 ± 0,04 (рис. 1).
Максимальное повышение остроты зрения было отмечено в группе пациентов с субмакулярным кровоизлиянием, а наибольший регресс полученных зрительных функций в процессе наблюдения — в группе пациентов с атрофией пигментного эпителия.
У всех пациентов, по данным ОКТ, лоскут пигментный эпителий — хориоидея позиционирован правильно, отсутствуют явления экссудации. Проведение Anti‑VEGF‑терапии не требовалось.
У пациентов с субмакулярным кровоизлиянием и рецидивом субмакулярного кровоизлияния, по данным ОКТ, средняя толщина сетчатки, суммарная толщина слоя нервных волокон, ганглиозных клеток и внутреннего плексиформного слоя за период наблюдения не имели существенной динамики (рис. 2).
Рис. 3 а, б Данные визометрии и ОКТ в динамике в послеоперационный период при субретинальном фиброзе
В то время как у пациентов с атрофией пигментного эпителия, субретинальным фиброзом (рис. 3а, 3б) изменения сетчатки в послеоперационном периоде коррелировали с дооперационным состоянием, по данным ОКТ. Также была отмечена отрицательная динамика при исследовании суммарной толщины слоёв нервных волокон, ганглиозных клеток и внутреннего плексиформного слоя сетчатки.
Несмотря на полученное в результате проведённого хирургического лечения улучшение зрительных функций, отсутствие признаков экссудации, интраоперационное достижение правильных анатомо‑топографических взаимоотношений в макулярной зоне, функциональный результат снижался после первого года наблюдения вследствие нарастающих явлений дезорганизации и дегенеративных изменений наружных и внутренних слоёв нейросенсорной сетчатки, развития фовеальной атрофии.
Это обусловлено, по нашему мнению, поздними сроками оперативного вмешательства с заведомо низким анатомо‑функциональным состоянием нейросенсорной сетчатки и интраоперационной травмой фоторецепторов.
Более высокие и стабильные функциональные результаты у пациентов с субмакулярным кровоизлиянием и субретинальным фиброзом, сочетающимся с отслойкой нейроэпителия, вероятно, обусловлены наличием геморрагического содержимого и субретинальной жидкости, вследствие чего в меньшей степени повреждаются наружные сегменты фоторецепторов во время интраоперационного индуцирования отслойки сетчатки в центральных отделах на этапе доступа в субмакулярное пространство.
Наличие сохранных наружной пограничной мембраны и эллипсоидной зоны сетчатки обеспечивает более оптимальные результаты лечения.
Атрофическая форма ВМД сопровождается развитием не только атрофии пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя, но и атрофией наружных слоёв сетчатки при их плотном контакте с клетками ретинального пигментного эпителия, что также отмечается при рубцовой стадии ВМД.
Интраоперационная индукция отслойки макулярной сетчатки и субмакулярные манипуляции с плотно подлежащим субретинальным рубцом приводят к дополнительной травме нейросенсорной сетчатки и, следовательно, более низким клиническим результатам по сравнению с группой пациентов с СМК.
Анализируя результаты исследования, можно определить критерии отбора на данный вид хирургии с заведомо качественным функциональным улучшением в долгосрочной перспективе: массивные (свыше 8DD) и несвежие (давностью свыше 2 недель) субмакулярные кровоизлияния, а также рецидив субретинального кровоизлияния после проведённой ранее хирургии субмакулярного кровоизлияния.
Для пациентов с СРФ и атрофией ПЭС трансплантация комплекса пигментный эпителий — сосудистая оболочка является безальтернативным вариантом, но её эффективность остаётся низкой вследствие изначальных анатомо‑функциональных данных и неизбежной интраоперационной травмы наружных сегментов фоторецепторов.
Выводы
Аутотрансплантация полнослойного свободного комплекса пигментный эпителий сетчатки — сосудистая оболочка позволяет восстановить анатомический профиль макулярной области, достоверно повысить зрительные функции в долгосрочной перспективе.
