Репозиторий OAI—PMH
Репозиторий Российская Офтальмология Онлайн по протоколу OAI-PMH
Конференции
Офтальмологические конференции и симпозиумы
Видео
Видео докладов
Литература | Полный текст |
УДК: | 617.7 DOI: https://doi.org/10.25276/2686-6986-2023-2-72-76 |
Стренёв Н.В.
Показания к лазерной хирургии глаукомы. Часть III
Настоящая публикация продолжает цикл, посвященный показаниям к лазерной хирургии глаукомы.
Ранее были рассмотрены операции, устраняющие претрабекулярное закрытие угла передней камеры (иридотомия, гониопластика) [1], и операции, устраняющие трабекулярную блокаду (трабекулопластика) [2]. Эти манипуляции направлены на восстановление проходимости естественных путей оттока при различных формах первичной глаукомы.
Далее рассмотрим раздел лазерной хирургии, неразрывно связанный с непроникающей хирургией глаукомы.
Лазерная десцеметогониопунктура
Непроникающая хирургия глаукомы и лазерный этап лечения
Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), разработанная С. Н. Фёдоровым и В. И. Козловым [3], занимает немаловажное место в лечении первичной открытоугольной глаукомы. Суть операции в том, что вскрытия полости глазного яблока не производится, вместо этого путем удаления глубоких слоев склеры, роговицы и корнеосклеральной трабекулы формируется полупроницаемое «окно» (трабекулодесцеметова мембрана – ТДМ) в виде трабекулы и прилежащего к ней края десцеметовой мембраны.
Через ТДМ происходит мягкая фильтрация внутриглазной жидкости под конъюнктиву, а также по увеосклеральному и другим путям оттока, что приводит к плавному снижению внутриглазного давления (ВГД). Такая технология значительно повышает безопасность операции по сравнению с проникающей хирургией, такой как синустрабекулэктомия.
Вскоре после внедрения НГСЭ в клиническую практику выяснилось, что ее гипотензивный эффект непродолжителен. Для его усиления было разработано «дополнение», или второй этап НГСЭ, – лазерная десцеметогониопунктура (ДГП) [4]. Встречаются различные варианты названия процедуры – гониопунктура, гониодесцеметопунктура, суть вмешательства от этого не меняется.
Суть лазерной десцеметогониопунктуры
Лазерная десцеметогониопунктура заключается в перфорации ТДМ, сформированной в ходе ранее выполненной НГСЭ, с помощью излучения YAGлазера с длиной волны 1064 нм (рис. 1).
Излучение доставляется к ТДМ через гониолинзу (рис. 2). Таким образом, непроникающая хирургия переводится в проникающую, но, поскольку это происходит под прикрытием склерального лоскута и конъюнктивы, которые остаются интактными, риск таких осложнений, как гипотония и цилиохориоидальная отслойка, минимален.
Лазерная ДГП используется более 30 лет. Этот длительный опыт дает ведущим специалистам основание утверждать, что она является необходимым и неотъемлемым этапом НГСЭ [5]. По литературным данным, приблизительно две трети пациентов после НГСЭ нуждаются в проведении ДГП, что подтверждается наблюдениями в нашем центре [6]. По мнению многих экспертов, если нет возможности для ДГП, делать НГСЭ вообще нет смысла, лучше использовать проникающую хирургию. Однако ДГП никоим образом не изменяет концепцию НГСЭ как непроникающей операции и не умаляет достоинств последней; потребность в ДГП не следует рассматривать как недостаток или осложнение НГСЭ.
Вместе с тем единого мнения о том, является ли ДГП обязательной или необязательной после НГСЭ, не существует; отсутствуют также конкретные рекомендации, в какие сроки после НГСЭ и при каких условиях делать ДГП. Автор попытался обобщить литературные данные и собственный клинический опыт по этим вопросам.
Показания к лазерной десцеметогониопунктуре
В последнее время преобладают рекомендации выполнять ДГП в плановом порядке всем пациентам через 1–3 месяца после НГСЭ. Этот подход основан на динамических исследованиях сформированной после НГСЭ дренажной зоны методом ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), а также на сравнении клинических показателей и данных УБМ при выполнении ДГП через 1 месяц после НГСЭ и в более поздние сроки [7–11]. Данные исследования выявили ведущую роль патологических изменений ТДМ как основного фактора ретенции в послеоперационном периоде после НГСЭ. При этом исходная несостоятельность ТДМ или ее развитие во времени – основной пусковой механизм декомпенсации глаукомы. Длительное ведение пациента на гипотензивной терапии без назначения ДГП является серьезной ошибкой, так как препараты усугубляют процессы облитерации хирургически сформированных путей оттока [7]. После лазерной десцеметогониопунктуры в ранние сроки после НГСЭ происходит активация дренирующей функции ТДМ, что приводит к более «правильному» формированию дренажной зоны и более продолжительному гипотензивному эффекту. Максимальная эффективность ДГП приходится на первые 3 месяца после НГСЭ.
Снижение эффективности ДГП в отдаленном периоде после НГСЭ подтверждает работа Э. В. Егоровой, Д. Г. Узунян [8]. Авторы приводят следующие данные об эффективности ДГП в различные сроки после НГСЭ: 1–3 месяца – 96 %, 3–12 месяцев – 92 %, 1–3 года – 79,3 %, 3– 7 лет – 67,5 %, 7–10 лет – 54,6 %.
Плановая ДГП представляется логически оправданной – сказав «а», надо сказать и «б». Иными словами, только после двух этапов (НГСЭ и ДГП) хирургическое лечение можно считать завершенным.
Плановое выполнение ДГП также снижает влияние приверженности пациента на результат лечения.
Конечно, для этого необходимо при планировании НГСЭ обговорить и назначить второй этап лечения в виде ДГП. Следует также напомнить, что глаукому «вырезать» раз и навсегда невозможно, а посему необходимо регулярное пожизненное наблюдение.
Таким образом, уменьшается вероятность того, что пациент пропадет из-под наблюдения навсегда (или до критического снижения зрительных функций).
Кроме того, он не будет считать, что во время НГСЭ ему что-то недоделали (а такая склонность у многих есть).
При плановой ДГП существует еще одно важное обстоятельство. Неизвестно, каким будет уровень ВГД при плановой явке пациента, а он может быть и ниже условной нижней границы нормы, например, 8–10 мм рт. ст. Очевидно, что в этом случае ДГП не показана; имеются данные о том, что безопасным уровнем ВГД (истинного) для проведения ДГП можно считать 13 мм рт. ст. [11]. Если ВГД ниже, процедуру следует отложить.
В качестве альтернативы плановой ДГП возможна наблюдательная тактика (ДГП по потребности). На первый взгляд выполнение ДГП «по потребности» также вполне логично и соответствует принципу достаточного минимума, снижая психологическую нагрузку на пациента и трудозатраты хирурга. Однако существует серьезное ограничение: этот подход работает только в том случае, когда пациент привержен наблюдению и лечению и проживает в пределах доступности клиники, где можно безотлагательно провести процедуру. Несмотря на приведенные выше данные о снижении эффективности ДГП в отдаленном периоде после НГСЭ, она все-таки не равна нулю (у автора имеется личный опыт успешного выполнения ДГП в сроки до 18 лет после НГСЭ). В любом случае мы ничего не теряем, сделав ДГП первым мероприятием при повышении ВГД в отдаленном периоде. Даже если положительный эффект будет получен у половины пациентов, это избавит их от пожизненной зависимости от гипотензивных капель или повторного хирургического вмешательства.
Особенности десцеметогониопунктуры в ранние сроки после непроникающей глубокой склерэктомии
В редких случаях (а именно при очень высоком ВГД, что больше присуще комбинированной хирургии катаракты и глаукомы) решение вопроса о ДГП становится насущной необходимостью в очень ранние сроки после хирургии – до 2–3 недель.
Проведение ДГП в этот период имеет определенные особенности: зачастую наблюдается выраженный воспалительный процесс в зоне вмешательства.
Клинически это проявляется яркой инъекцией в соответствующей области конъюнктивы; на 2–4-й неделе послеоперационного периода может сформироваться киста фильтрационной подушки (рис. 3). В этом случае наряду с гипотензивной необходима интенсивная противовоспалительная терапия – глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные препараты.
Первые назначаются эпибульбарно (лучше фторметолон) и субконъюнктивально, вторые – эпибульбарно и перорально. При клиническом успокоении глаза существует вероятность, что ВГД снизится и дополнительные мероприятия не потребуются. Возможно также самостоятельное разрешение кисты фильтрационной подушки.
Если же воспалительный процесс купирован, но ВГД остается повышенным, тактика зависит от состояния фильтрационной подушки. Если подушка выглядит нормально, выполняется ДГП. При наличии кисты целесообразно первым этапом вскрыть кисту (провести нидлинг), а затем, если сохраняется нецелевой уровень ВГД, – сделать лазерную ДГП.
Такой порядок выполнения процедур оправдан следующими обстоятельствами.
Если первым этапом выполнить ДГП, киста фильтрационной подушки никуда не денется и будет поддерживать повышенный уровень ВГД, гипотензивного эффекта мы не получим. Нидлинг все равно потребуется, но так как непроникающая операция уже трансформирована в проникающую, при широком вскрытии фильтрационной подушки с резким снижением ВГД повышается риск гипотонии и связанных с ней осложнений.
Периоперационная гипотензивная терапия
На сегодняшний день нет единого мнения о назначении гипотензивных капель перед планируемой ДГП. Понятно и оправданно желание любого офтальмолога назначить терапию при выявлении у пациента нецелевого уровня ВГД, особенно при его высоких показателях. Предположим, однако, что пациента через одну-две недели видит лазерный хирург и ВГД на терапии вполне приемлемое. В таких условиях трудно принять решение о целесообразности ДГП.
По мнению автора, оптимальным вариантом является отсутствие гипотензивной терапии перед ДГП, по крайней мере в течение недели; тогда проще принять решение о проведении ДГП и оценить ближайший гипотензивный эффект.
Другая сторона этого вопроса – назначение гипотензивной терапии после ДГП. Конечно, если сразу получен целевой уровень ВГД, терапия не требуется.
А если гипотензивный эффект недостаточен? Зачастую возникает желание сразу же назначить терапию, однако, как показывает практика, не всегда с этим нужно спешить. Дело в том, что в части случаев снижение ВГД после ДГП происходит постепенно.
Это связано с реакцией цилиарного тела на операционную травму (хотя она минимальна); кроме того, для улучшения анатомии хирургически сформированных путей оттока и усиления оттока ВГЖ требуется время. Поэтому представляется оптимальным отложить назначение гипотензивной терапии на 1–2 недели под «прикрытием» местного назначения нестероидных противовоспалительных препаратов.
О повторной десцеметогониопунктуре
А что делать, если целевой уровень ВГД все равно не достигнут? Целесообразна ли повторная ДГП?
По этому вопросу нет сколько-нибудь конкретных данных в литературе. В некоторых публикациях возможность повторных «сеансов» ДГП подразумевается по умолчанию, целенаправленных исследований не встретилось. Около 20 лет назад автор провел небольшое наблюдение и обнаружил положительный эффект у 9 из 12 пациентов после повторной ДГП, причем если не было эффекта после первой процедуры, то и повторная ДГП успеха не приносила [12]. В дальнейшем клиническая практика и здравый смысл привели автора к следующему выводу: повторная ДГП возможна, зачастую эффективна, но только в том случае, если после первой процедуры ТДМ вскрыта не полностью. Поэтому основой для решения вопроса о повторной ДГП является гониоскопическая картина зоны НГСЭ (не УБМ и не ОКТ переднего отрезка!). При повторной ДГП нужно стремиться полностью «уничтожить» ТДМ и сформировать полноценную фистулу.
Лазерная репозиция радужки
Тампонада зоны НГСЭ корнем радужки
Как было показано выше, ДГП способна устранить снижение оттока ВГЖ из-за ухудшения проницаемости трабекулодесцеметовой мембраны, сформированной в процессе НГСЭ. В клинической практике встречается и другая причина декомпенсации ВГД, которую также можно устранить при помощи лазера, а именно тампонада зоны НГСЭ корнем радужки. Тампонада может развиться как после НГСЭ, так и после ДГП. Диагностика этого состояния проста и сводится к гониоскопии зоны НГСЭ, хотя еще до гониоскопии можно заподозрить тампонаду по форме зрачка, вытянутого в направлении зоны НГСЭ. Условно можно выделить «острую» и «хроническую» тампонаду. В первом случае пациент, как правило, обращается самостоятельно с жалобами на сильную боль в области глаза, что связано с очень высоким уровнем ВГД – 40 мм рт. ст. и выше. Обычно боль настолько сильная, что дольше суток ее терпеть невозможно, поэтому здесь мы имеем дело с небольшой давностью тампонады, что облегчает борьбу с ней. «Хроническая» же тампонада обычно обнаруживается при плановом визите пациента, жалоб не вызывает, ВГД повышено умеренно, и неизвестно, когда же произошла тампонада. В связи с этим зачастую имеется плотное сращение радужки с зоной НГСЭ, и его устранение не всегда возможно и не всегда целесообразно.
Лазерная операция для устранения тампонады зоны
НГСЭ называется лазерной репозицией радужки (РР).
Литература по этому вопросу практически отсутствует. Иногда коллеги называют эту процедуру лазерной гониопластикой, что не совсем корректно, поскольку гониопластика – это другая операция, направленная на расширение интактного угла передней камеры.
Суть лазерной репозиции радужки
Детальное описание техники РР не входит в цели данной публикации. Суть ее в том, что ущемленная в зоне НГСЭ радужка вытягивается из ущемления при помощи коагулирующего лазера (например, 532 нм), а затем отделяется от зоны НГСЭ за счет гидродинамического «удара» импульсов YAG-лазера с длиной волны 1064 нм. Как и при ДГП, доставка лазерного излучения осуществляется через гониолинзу (рис. 4).
Показания к лазерной репозиции радужки
«Острая» тампонада зоны НГСЭ является безусловным показанием к лазерной репозиции радужки в срочном порядке. В качестве первой помощи необходима инстилляция сильного миотика, иногда этого достаточно для разрешения тампонады. В противном случае натяжение радужки способствует успешной лазерной репозиции.
В редких случаях происходит глубокое ущемление радужки в зоне НГСЭ, когда радужка видна под конъюнктивой в области фильтрационной подушки.
В такой ситуации лазерная репозиция мало перспективна, следует рассматривать хирургическую репозицию или повторное антиглаукомное вмешательство.
При «хронической» тампонаде возможность успешной лазерной репозиции ограничена большой продолжительностью тампонады и, следовательно, плотным сращением радужки с окружающими тканями. Зачастую попытка РР здесь заканчивается отсечением ущемленного участка радужки, при этом зона НГСЭ остается блокированной, гипотензивного эффекта нет. Поэтому решение о РР при «хронической» тампонаде следует принимать индивидуально в каждом конкретном случае.
Заключение
В свое время НГСЭ явилась новым этапом развития хирургии открытоугольной глаукомы, сочетающим высокую эффективность с низким риском осложнений. Практика показала, что для полного проявления гипотензивного потенциала НГСЭ необходим второй этап в виде лазерной ДГП. Последнюю следует рассматривать как необходимую и неотъемлемую часть НГСЭ, которую предпочтительно выполнять в плановом порядке в ранние сроки после хирургического этапа. Если же по каким-либо причинам ДГП не проведена в плановом порядке, ее применение в отсроченном периоде также оправдано, причем в качестве первого мероприятия при превышении целевого уровня ВГД, до назначения гипотензивной терапии.
Тампонада зоны НГСЭ корнем радужки в определенном смысле является специфическим осложнением этого типа хирургии, так как отсутствует базальная колобома. Лазерная РР во многих случаях способна устранить тампонаду без дополнительного хирургического вмешательства.
Сведения об авторе
Стренёв Николай Валентинович, к.м.н., научный сотрудник, врач-офтальмолог консультативнодиагностической поликлиники АО «Екатеринбургский центр МНТК Микрохирургия глаза» Россия, 620149, Екатеринбург, ул. Академика Бардина, 4а E-mail: nstrenev@gmail.com
Information about the author
Strenev Nikolay Valentinovich, Cand. Sci. (Med), researcher, ophthalmologist, Polyclinic Dept., IRTC Eye Microsurgery Ekaterinburg Center Russia, 620149, Academician Bardin St., 4а, Ekaterinburg E-mail: nstrenev@gmail.com
Страница источника: 72
OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article59568
Просмотров: 876
Каталог
Продукции
Организации
Офтальмологические клиники, производители и поставщики оборудования
Издания
Периодические издания
Партнеры
Проекта Российская Офтальмология Онлайн