Полная газовая тампонада витреальной полости с использованием минимально необходимого объёма чистого вещества газа

    Актуальность

    В витреоретинальной хирургии широко применяется газовая тампонада. Полная газовая тампонада может быть необходима при хирургическом лечении отслойки сетчатки, эпиретинального фиброза, макулярного разрыва и т.д. В случаях повышенного риска послеоперационного кровотечения (артериальная гипертензия, диабет, нарушение свертываемости крови и т.д.) также целесообразна полная или почти полная газовая тампонада [1, 2].

    Для пролонгированной тампонады ВП используется фторированный газ – перфторпропан (октафторпропан), химическая формула – С3F₈. Будучи введённым в витреальную полость С3F₈ увеличивается в объёме в 4 раза на 3 суток за счёт адсорбции растворенного в тканях азота. Эта особенность обусловливает два основных преимущества в сравнении с тампонадой воздухом: заполнение большего объёма витреальной полости с увеличенной тампонирующей поверхностью газового пузыря при изначально равном введённом объёме, а также более длительное время эффективной тампонады, которое составляет для октафторпропана 55-65 дней [3]. Традиционная техника газо-воздушной эндотампонады с необходимой концентрацией выполняется методом замены жидкости на газ и рекомендована производителем офтальмологических газов [3-5].

    Способ предварительного приготовления газовоздушной смеси заключается в следующем. В стерильный пластиковый Set GS шприц, градуированный в мл с насадкой в виде стерилизующего фильтра 0,22 мкм для соединения с резервуаром, набирают 6 мл октафторпропана (C₃F₈), а затем добавляют воздух 44 мл до ограничителя, который соответствует общему объёму 50 мл. Допустимое отклонение по измерению для шприца объёмом 50 мл составляет 4% от измеряемого объёма. На завершающем этапе витреоретинального вмешательства инфузионный терминал соединяется с вакуумным входом с целью активной аспирации жидкости из витреальной полости, а содержимое предварительно приготовленного шприца вводят в витреальную полость с помощью канюли 30G, оставляя при этом открытыми склеротомии. В витреальную полость вводят ⅘ содержимого шприца, при этом введение газа должно осуществляться достаточно быстро и непрерывно, чтобы избежать фрагментации газового пузыря. Затем две склеротомии ушивают, нормализуют внутриглазное давление (ВГД), удаляют систему введения газовоздушной смеси и накладывают шов на третью склеротомию.

    В среднем для такого рода процедуры необходим объем газовоздушной смеси 50 мл, содержащей 6 мл чистого газа, т.е. один баллон набора ARCEOLE, содержащий 30 мл офтальмологического газа, рассчитан в среднем на получение 3-5 доз смеси для тампонады. Таким образом, для получения одной дозы газовоздушной смеси требуется 6 мл чистого газа, дополнительное время для её приготовления и время на саму процедуру тампонады.

    Цель

    Предложить методику полной тампонады витреальной полости (ВП) с использованием минимально необходимого объёма газа октафторпропана (С3F₈).

    Материал и методы

    Под наблюдением находилась группа пациентов из 50 чел. (50 глаз) с различной витреоретинальной патологией в возрасте от 52 до 72 лет, который в среднем составил 62,58±3,7 года. Среди них были 21 мужчина и 29 женщин. Критерием отбора пациентов в группу наблюдения служило наличие витреоретинальной патологии, требующей эндовитреального вмешательства, наличие артифакии на оперируемом глазу, отсутствие тяжелой соматической патологии. Критериями исключения пациентов из группы служили глаукома любого генеза, единственно видящий глаз, выраженные воспалительные заболевания глаз.

    Для оценки функционального состояния глаз пациентов до и после операции производились следующие диагностические исследования: определение остроты зрения, тонометрия, периметрия, одно- и двухмерная эхография, биомикроскопия, офтальмоскопия. Все пациенты были распределены на три группы по длине глаза (L): 1 группу составили обследуемые с L≤24,0 мм, среди которых было 32 чел. (32 глаза) с эмметропией, миопией и гиперметропией слабой степени; 2 группа пациентов с 24,0<L≤26,0 мм 10 чел. (10 глаз) с миопией средней степени и 3 группа – L>26,0 мм 8 чел. (8 глаз) с миопией высокой степени. Всем пациентам проводилось эндовитреальное вмешательство с последующей тампонадой витреальной полости газом C₃F₈. Послеоперационное обследование пациентов проводилось через 1, 3 суток и 1 мес. после проведенного лечения. Больше всего нас интересовали показатели внутриглазного давления, В-сканирования и уровень газа в витреальной полости.

    После выполнения витрэктомии или удаления тампонирующего вещества производилась полная тампонада витреальной полости воздухом путём замены жидкости на воздух. В процессе замены жидкости на воздух аспирированная жидкость собиралась в мерный шприц, что позволило с высокой точностью определить внутренний объем витреальной полости вне зависимости от специфических анатомических девиаций (миопическая стафилома, неправильная форма глаза). После удаления портов при необходимости на места проколов накладывали швы. Учитывая, что газ С3F₈ расширяется в 4 раза, в витреальную полость вводился чистый газ C₃F₈ в соотношении 1:4 к измеренному общему объёму витреальной полости. Особенность подачи газа заключается в следующем. В шприц объёмом 2,5 мл набирался нужный объем газа C₃F₈. Газ в необходимом объёме от 0,7 до 2,0 мл с помощью 27-30G канюли, которая располагалась в нижней трети витреальной полости, постепенная подавался в витреальную полость. Молекулярная масса газа C₃F₈ составляет 188, а воздуха 29. Таким образом, вводимый газ, будучи в 6,5 раз тяжелее воздуха, вытесняет вышерасположенный воздух из витреальной полости через порты или проколы склеры наружу, т.е. необходимый состав газовоздушной смеси формируется непосредственно в витреальной полости.

    Pезультаты исследований обрабатывали методом вариационной статистики с помощью программы «MICROSOFT EXCEL», STATISTICA 6.0. Рассчитывали среднюю величину, ошибку средней, t-критерий Стьюдента. Различия между сравниваемыми параметрами считали статистически значимыми при вероятности 95% (p<0,05) и выше.

    Pезультаты

    Предложенный метод позволяет снизить количество чистого вещества газа до 0,7-1,2 мл для завершения одного эндовитреального вмешательства, при этом достигая полной тампонады витреальной полости и нормотонуса.

    До проведения хирургического вмешательства уровень ВГД у всех 50 пациентов был в пределах нормальных значений – 17,42±2,9 мм рт.ст.

    На первые сутки послеоперационного периода во всех наблюдаемых группах была выявлена адекватная тампонада витреальной полости газом. Среднестатистическое ВГД в 1 группе – 15,32±2,1 мм рт.ст. и 0,81±0,13 объёма витреальной полости; в 2 группе – 17,4±3,3 мм рт.ст. и 0,82±0,14 объёма витреальной полости; в 3 группе – 14,56±4,25 мм рт.ст. и 0,77±0,17 объёма витреальной полости соответственно.

    Через 1 мес. после проведённого хирургического лечения среднестатистическое ВГД в 1 группе составило 15,7±2,7 мм рт.ст., во 2 группе – 17,5±3,2 мм рт.ст. и в 3 группе – 15,6±3,75 мм рт.ст. Количество газа в витреальной полости в 1 группе составило 0,15±0,07, во 2 группе – 0,1±0,09 и в 3 группе – 0,06±0,04 объема витреальной полости соответственно.

    Заключение

    Предлагаемый метод безопасен, прост для освоения хирургами и позволяет сократить объем чистого вещества газа и время хирургического этапа. При данной методике достигается практически полная газовая эндотампонада без повышения ВГД в послеоперационном периоде.