Помутнение интраокулярных линз

История имплантации интраокулярных линз (ИОЛ) насчитывает уже более 60 лет. Одновременно с этим шло создание и усовершенствование полимерных материалов, но, несмотря на это до сих пор встречаются пациенты, у которых помутнела ИОЛ. Такая си-туация относится к категории редких 0,05-0,07% по данным L.Werner, но цифры статистики нельзя считать точными, поскольку многие случаи не выявляются, так как проходят без каких-либо жалоб со стороны пациентов. Причины этого следующие: медленное прогрессирование помутнения ИОЛ, которое может остаться незамеченным пациентом, сопутствующая офтальмопатология, снижающая остроту зрения, а также то, что помутнение не всегда закрывает центр оптики ИОЛ. Поэтому практикующим специалистам необходимо знать о подобном явлении, чтобы правильно его распознать, и избежать назначения ненужных хирургических вмешательств.
Современные интраокулярные линзы по свойствам материала делятся на жесткие (полиметилметакрилат — ПММА) и эластичные (силикон, гидрогель или гидрофильный акрил, гидрофобный акрил).
Помутнение типа «snowflake» («снежинка») — это медленно прогрессирующая дегра-дация ПММА. Такие случаи были выявлены в основном в Северной Америке в 90-х го-дах. Помутнение занимает переднюю треть центральной зоны оптической части линзы. Предположительно вследствие недоработок в технологии производства в полимерном материале имеются участки неоднородности, что со временем приводит к формированию микротрещин, в которые начинает проникать жидкость. По-видимому, ультрафиолетовое излучение стимулирует этот процесс, чем объясняется локализация помутнений только в центральной зоне (периферия зарыта радужкой). Необходимо отличать описанные изме-нения и такое явление как «glistening» (вакуоли с жидкостью в толще материала ИОЛ), поскольку в отличие от «glistening» деградация «snowflake» сама по себе представлена безжидкостными частицами. К счастью, прогрессирование этих изменений идет крайне медленно (более десяти лет).
Первые случаи, описанные в литературе, были связаны с помутнением силиконовых ИОЛ первых поколений. Впервые отложение кристаллических депозитов было описано в 1994 году Jensen и соавт. Предположительно отложение фосфатов кальция на поверхности силиконовых ИОЛ сразу после имплантации или на 1 день после операции было связано с использованием высококонцентрированного высокомолекулярного вискоэластика Healon GV. Авторы не исключали, что свою роль в данном процессе сыграли также особенности материала ИОЛ. Позже такие отложения стали обнаруживать и на ИОЛ из ПММА. Описывались схожие случаи при использовании других вискоэластиков, в частности Viscoat. В связи с этим производители вискоэластиков изменили их химический состав.
В начале 90-х годов довольно часто описывались случаи изменения цвета силиконо-вых ИОЛ в позднем послеоперационном периоде. Впервые этот феномен описал A.T.Milauskas в 1991 году. Чаще всего изменение цвета ИОЛ было случайной находкой, пациенты редко предъявляют какие-либо жалобы. Возможной причиной называлась не-достаточно тщательная очистка материала от неполимеризованных мономеров. Ту же причину называют авторы, описывающие случаи помутнения современные силиконовых ИОЛ.
В литературе встречаются описания случаев изменения цвета силиконовых ИОЛ на розовый, зелёный и др. после приема некоторых лекарственных препаратов (например, амиодарона и рифабутина). Но поскольку ИОЛ не удалялись в связи с высокой остротой зрения, причины до сих пор остаются неизвестными.
Самым распространённым является помутнение ИОЛ из гидрогеля. Сегодня наибо-лее известными являются случаи помутнения 3 моделей ИОЛ: Hydroview (Bausch & Lomb Surgical, Rochester, NY), SC60B-OUV (Medical Developmental Research, Clearwater, USA), Aqua-Sense (Ophthalmic Innovations International, USA).
По всему миру имплантировано более 400.000 ИОЛ Hydroview. Первые случаи по-мутнения стали выявляться в конце 90-х годов. На передней и задней поверхности опти-ки ИОЛ обнаруживали бурые и/или прозрачные гранулярные отложения солей кальция, затрудняющие офтальмоскопию. Большая часть кристаллов находилась в поверхностных слоях материала ИОЛ, вызывая их деформацию с образованием сплошного слоя видимых неровностей. При изучении структуры гранул в центральной их части был обнаружен силикон, а по периферии кальций и фосфор. Силикон содержался в упаковке линзы. Предполагается, что, попав в раствор, в который погружена линза, силикон проникал в материал на различную глубину. При взаимодействии с внутриглазной жидкостью сили-кон мог спровоцировать отложение солей кальция, приведшее к помутнению ИОЛ. После многочисленных случаев фирма-производитель заменила систему упаковки в 2001 году, убрав силиконовую смазку.
Другая модель ИОЛ SC60B-OUV также привлекала внимание исследователей в свя-зи помутнением оптики в послеоперационном периоде, имеющим вид, характерный для ядерной катаракты. При этом поверхность линзы была интактна и давала отрицательное окрашивание на кальций. На поперечном срезе ИОЛ визуализировался тонкий слой гра-нулярных отложения вблизи от передней и задней поверхности ИОЛ, идущий параллель-но их кривизне. В составе гранул выявлен кальций и фосфор. Причиной помутнения на-зывались остатки неполимеризованных мономеров материала, ответственного за погло-щение ультрафиолетового излучения. Другой автор, наблюдавший несколько случаев по-мутнения SC60B-OUV, связывал их с сопутствующей патологией, в частности с сахарным диабетом. В 2000 году производитель сменил поставщика полимерного материала и отозвал все проданные на тот момент линзы.
Помутнение ИОЛ Aqua-Sense также внешне напоминает ядерную катаракту. В мире имплантировано порядка 400.000 таких линз. На передней поверхности оптики помут-невшей линзы имеется множество мелких гранул, а в толще материала под передней и задней поверхностями гранулы расположены в виде слоя, идущего параллельно их кри-визне. Отложения положительно окрашивались на кальций. После того как на поверхно-сти ИОЛ обнаружили следы силикона, который мог попасть туда из упаковочной систе-мы, производитель заменил её.
Во всех описанных случаях помутнения гидрофильных ИОЛ общим является то, что отложения не поддавались воздействию YAG-лазера. К причинам помутнения гидро-фильных ИОЛ различные авторы относят: особенности синтеза и обработки полимерного материала в процессе производства, упаковка и хранение ИОЛ, сопутствующая патология (особенно влияющая на проницаемость гемато-офтальмического барьера), препараты, используемые хирургом в ходе операции, а также лекарственные вещества, используемые пациентом в послеоперационном периоде.
Особый интерес представляет довольно широко распространенный феномен «glistenings» — микровакуоли, пустоты (1-20 µm), которые образуются во время полимеризации материала и обнаруживаются, когда ИОЛ погружена в жидкость. Они встречается во всех видах материалов, но наиболее характерны для линз из гидрофобного акрила. По одной из версий при нахождении в водном растворе полимер, как правило, в той или иной степени адсорбирует молекулы воды (поэтому она не видна). При понижении температуры вода начинает скапливаться в пустотах полимерной сетки уже в виде капель жидкости, которые визуализируются за счет разницы в коэффициенте преломления, при этом размер вакуолей находится в прямой зависимости от степени колебания температуры. Сравнительно недавно FDA (U.S. Food and Drug Administration) на основании проведенных экспериментов выдвинула другую теорию. Микровакуоли являются следствием медленного движения гидрофильных (олигомерных) примесей в материале, которые образуются в процессе полимеризации. Постепенно они скапливаются в пустотах полимера, при этом возрастает градиент осмотического давления между этими пустотами и окружающей ИОЛ жидкостью, вызывая образование жидкостных микровакуолей в материале. Этот процесс идет до тех пор, пока не будет достигнуто состояние равновесия. В любом случае «glistenings» не оказывает существенного влияния на остроту зрения (но в значительной степени влияет на контрастную чувствительность и вызывает зрительный дискомфорт), поэтому случаи замены ИОЛ довольно редки.
В случаях помутнений ИОЛ производители, как правило, либо отзывают линзы с рынка и вносят коррективы в процесс производства и упаковки, либо меняют поставщика материала. При этом все они в один голос утверждали, что нашли причину осложнений и приняли меры для борьбы с ними. Фактически, как показывает практика, далеко не всегда принятые меры приводили к радикальному решению проблемы.
Независимо от модели ИОЛ любой случай помутнения или изменения цвета должен быть тщательно проанализирован и исследован, так как ставит под вопрос биоинертность материала ИОЛ. Это особенно актуально, учитывая тот факт, что с каждым годом на рын-ке появляется всё больше новых линз.
Помутнение и изменение цвета ИОЛ представляется мультифакториальной пробле-мой, напрямую связанной со свойствами каждой группы материалов, из которых они из-готавливаются. Поскольку точная комбинация факторов и последовательность событий пока до конца не известны, имеется основание для продолжения исследований в данном направлении, даже, несмотря на то, что, к сожалению, такие важные моменты как особен-ности производства ИОЛ являются закрытой от широкой публики информацией. Очевид-ным также является то, что решение этой проблемы требует мультидисциплинарного под-хода.
В настоящее время данная группа осложнений находится под пристальным внима-нием офтальмологов ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза», поэтому в случае если у Вас в повседневной практике встретятся пациенты с таким осложнением, мы готовы оказать помощь. Контактный электронный адрес verzin@mail.ru.