Поражение глаз при Синдроме Лайелла после вакцинации по поводу коронавирусной инфекции COVID-19 (случай из практики)

    Актуальность

     Впервые в литературе описание токсического эпидермального некролиза было представлено английским врачом A. Layell в 1956 году, впоследствии данное заболевание стали называть синдромом Лайелла [11]. Синдром Лайелла, токсический эпидермальный некроз (ТЭН) – наиболее тяжелая наряду с анафилактическим шоком токсико-аллергическая реакция, развивающаяся остро и угрожающая жизни пациента, характеризуется буллезным поражением кожи и слизистых оболочек, некрозом эпидермиса [7, 8, 10, 12].

    Частота встречаемости синдрома Лайелла составляет от 0,4 до 1,2 случаев на 1 миллион человек в год, а смертность – более 30 %. Риск возникновения заболевания возрастает у лиц после 40 лет, а также на фоне ВИЧ-инфекции. Несколько чаще синдром Лайелла встречается у женщин. Генетическая предрасположенность также играет определенную роль в возникновении заболевания, так антигены гистосовместимости HLA-B1502 и HLA-B5801 ассоциированы с ТЭН [1, 2, 9]. Основной причиной возникновения в 80 % случаев считается аллергическая реакция на лекарственные препараты. В большинстве случаев заболевание встречается на фоне приема медикаментов: сульфаниламида, фенобарбитала, пенициллина, цефалоспорина, фторхинолона, диклофенака, кетопрофена и др. Синдром Лайелла может также развиться после вакцинации [3, 4].

    Патогенез синдрома Лайелла не вполне ясен. Ключевая роль в патофизиологии иммунного ответа отводится активным метаболитам лекарственных веществ. Основным патогенетическим механизмом считается экспрессивное образование лизосомальных ферментов в коже как иммунного, так и неиммунного генеза. Таким образом проявляется цитотоксическое действие лимфоцитов (макрофагов) на клетки эпидермиса.

    Заболевание начинается остро, с озноба и повышения температуры до 39–40 °C. В течение нескольких часов появляются эритематозные пятна на коже и слизистых оболочках, в течение 2–3 дней превращающиеся в дряблые тонкостенные пузыри неправильной формы со склонностью к слиянию, легко разрывающиеся с эрозированием обширных поверхностей. В кульминационной стадии болезни образуются обширные некротические поля, напоминающие ожог кипятком II–III степени, сопровождающиеся токсемией и явлениями сепсиса. Определяются положительные симптомы Никольского (отслойка эпидермиса) и Асбо-Гайзена (при надавливании на пузырь увеличивается его размер вследствие отслойки эпидермиса по периферии). При тяжелой форме ТЭН наблюдаются патологические изменения внутренних органов (печень, почки, кишечник, сердце и др.) и токсическое поражение нервной системы. Потеря жидкости и белка с экссудатом через эрозированные поверхности приводит к нарушению водно-солевого баланса, развитию инфекционных осложнений (пневмоний, вторичного инфицирования кожи).

    С каждым годом выявляются новые доказательства связи двух форм эпидермолических лекарственных реакций – синдрома Стивенса – Джонсона и синдрома Лайелла. В зависимости от площади поражения кожи выделяют следующие формы эпидермолических лекарственных реакций: синдром Стивенса – Джонсона (ССД), менее 10 % поверхности тела; токсический эпидермальный некролиз (ТЭН, синдром Лайелла), более 30 % поверхности тела; промежуточная форма ССД/ТЭН – поражение 10–30 % поверхности тела [1, 5, 6, 9].

    Лечение пациентов с синдромом Лайелла следует проводить в условиях отделения интенсивной терапии или ожогового отделения.

    В связи с редкой встречаемостью данного синдрома, крайне тяжелым течением заболевания представляет интерес развитие патологического процесса и поражение глаз после введения новой вакцины для профилактики коронавирусной инфекции COVID-19.

    Ниже приведен клинический пример СЛ у пациента Ю., 26 лет (житель одного из городов Республики Башкортостан), с высокой вероятностью развившегося после введения вакцины против коронавируса. Анамнез свидетельствовал, что молодой человек заболел остро в конце августа 2021 г., почувствовав в начале заболевания небольшую светобоязнь, слезотечение и дискомфорт в обоих глазах. На следующий день он заметил их покраснение и обратился к врачу-терапевту в медпункт на работе, где ему был диагностирован аллергический конъюнктивит, внутримышечно введен супрастин и рекомендовано системное применение антигистаминных препаратов в таблетированной форме. Однако в тот же день у пациента поднялась температура тела до 38,3, в связи с чем он самостоятельно принял жаропонижающий препарат (парацетамол), который он и раньше принимал (и хорошо его переносил), если в связи с простудой повышалась температура.

    Два дня на фоне озноба и периодически поднимающейся температуры (до 38) пациент принимал внутрь супрастин и парацетамол, но на 3-й день у него появилась красного цвета «крупная» сыпь на верхней половине туловища (до паховой области), сопровождавшаяся умеренным зудом кожи и болезненным глотанием пищи. Скорой помощью пациент был сначала доставлен в городской кожно-венерологический диспансер, а затем в связи с ухудшением общего состояния (выраженная слабость, боли в горле, мышцах, постоянная головная боль, явления буллезного дерматита на фоне стабильно высокой температуры тела и сильного озноба) он был переведен в инфекционную больницу г. Уфы. Там он лечился 5 дней и после исключения инфекционной природы заболевания с диагнозом синдром Стивенса – Джонсона из-за резкого ухудшения состояния пациента с появлением судорог, спутанности сознания, буллезных высыпаний с эрозивными изменениями на коже был переведен сначала в реанимационное (где пациент перенес вирусную пневмонию с 5%-ным двусторонним поражением легких по данным компьютерной томографии), а затем – в аллергологическое отделение 21-й городской больницы, где находился на лечении 42 дня: с 03.09.2021 г. по 15.10.2021 г.

     Из анамнеза также стало известно, что заболевание развилось на 11-е сутки после проведение 2-го этапа вакцинации 16.08.2021 г. («Спутник V»), причем первую прививку пациент перенес хорошо, лишь с небольшой 2-дневной субфебрильной температурой. При этом какую-либо лекарственную или иную аллергию у себя в анамнезе пациент отрицал. В больнице никогда не лечился, только несколько раз в своей жизни легко болел ОРЗ или ангиной. За 2–3 месяца до своего заболевания никаких лекарственных препаратов не принимал и каких-либо прививок не делал.

    Системное лечение включало внутривенные капельные инфузии ГКС, а также альбумина, реамбирина, омепразола, аминокапроновой кислоты, мексидола, 5%-ной глюкозы, моксифлоксацина, внутривенное струйное введение глюконата кальция, внутримышечные инъекции супрастина, в таблетках пациент принимал лоратадин, панкреатин и преднизолон (по убывающей схеме). Кожа век обрабатывалась тетрациклиновой мазью, слизистые (полости рта, носоглотки и полового члена) – раствором хлогексидина, а губы – преднизолоновой мазью и препаратом «Камистад».

    Состояние пациента при выписке из стационара было удовлетворительным, кожные высыпания и зуд купированы. Дома пациенту рекомендован прием препаратов, нормализующих работу желудочно-кишечного тракта. Диагноз при выписке «Многоформная экссудативная эритема, синдром Лайелла, возможно, лекарственной этиологии на вакцину Гам-Ковид-Вак («Спутник»), тяжелое течение». Во время нахождения в 21-й больнице был осмотрен стоматологом, лор-врачом и офтальмологом, который назначил топическую терапию в виде антисептика («Витабакт»), антибиотика (левофлоксацина), противовирусного препарата (офтальмоферона), противовоспалительных («Дикло-Ф») и слезозамещающих капель («Хиломакс-Комод») капель, а также репаративных средств (корнерегеля).

    Впервые пациент обратился в консультативно-диагностическую поликлинику УфНИИ глазных болезней 22 октября 202 г. (т.е. почти через 2 месяца после начала заболевания) с жалобами на слепоту и боли в правом глазу, а также снижение зрения и дискомфорт – в левом. Острота зрения при первом обращении OD – 0,5 с коррекцией – 0,75 Д = 1,0; OS – счет пальцев у лица, светоощущение с правильной проекцией света. Внутриглазное давление (пальпаторно): правый – норма, левый – Т++.

    После осмотра пациента ему был выставлен диагноз: кератоконъюнктивит, ирит, трихиаз верхнего века, симблефарон, синдром сухого глаза обоих глаз, офтальмогипертензия левого глаза после перенесенного синдрома Лайелла. Было рекомендовано лечение обоих глаз, включающее антисептики и антибиотики («Окомистин», мазь «Флоксал»), слезозамещающие и репаративные средства («Хилопарин-Комод», мазь «ВитА-ПОС», корнерегель), мидриатики короткого действия («Мидримакс»), а также дополнительно в левый глаз – тимолол. Контроль через неделю.

    Повторный осмотр пациента состоялся 28 октября 2021 г. с консультацией канд. мед. наук и д-ра мед. наук в поликлинике института. Пациент отмечал отрицательную динамику на фоне проводимого лечения с прежними жалобами (выраженная светобоязнь, боли и т.п.) со стороны левого глаза и на еще большего ухудшения зрения – правого. Острота зрения OD – 0,3 не корр., OS – счет пальцев у лица. Внутриглазное давление (пальпаторно): оба глаза – норма (левый на фоне 0,5%-ного тимолола 2 раза в день).

    Объективно: остаточная пигментация кожи шеи, туловища (рис. 1) и рук с деформацией ногтевых пластинок, сухость слизистой носоглотки с развитием «складчатого» или «географического» языка.

    OU – выраженный роговичный синдром (блефароспазм, слезотечение и т.д.), болезненность глазного яблока при транспальпебральной пальпации. ОU – веки несколько отечные, края их неравномерно рубцово изменены. Несколько неправильно растущих ресниц верхнего века. Смешанная инъекция глаз, больше в OS. Едва заметная запотелость эндотелия в нижней части роговицы. ОD – небольшое слизистое отделяемое в конъюнктивальной полости в виде комочков, имеется частичное сращение конъюнктивы верхнего века и глазного яблока у наружного угла правого глаза (рис. 2), роговица чуть тускловата, имеется нарушение стабильности прероговичной слезной пленки (по Норну – 7,5 мм), небольшой краевой инфильтрат на 12 час. и неоваскуляризация в виде треугольника в нижнем секторе. В стекловидном теле нежная воспалительная взвесь. Рефлекс с глазного дна розовый, за легким флером просматривается бледно-розового цвета диск зрительного нерва с четкими границами, но детали глазного дна невозможно тщательно офтальмоскопировать из-за выраженной светобоязни.

    OS – отделяемое в конъюнктивальной полости довольно обильное, густое, слизисто-гнойное, слезные точки не определяются ввиду их рубцевания. Роговица отечная, инфильтрат сероватого цвета с изъязвлением, вытянутый в вертикальном направлении, длиной более 10 мм в области внутреннего сектора (рис. 3). Отмечаются тусклость роговицы с нарушением стабильности прероговичной слезной пленки (проба Норна 6,7 мм) и новообразованными сосудами, преимущественно в нижне-внутреннем сегменте. В стекловидном теле довольно интенсивная воспалительная взвесь. Рефлекс глазного дна розовый, но значительно ослаблен, детали не офтальмоскопируются.

     Диагноз: ОU – кератоконъюнктивит, иридоциклит, трихиаз верхнего века, синдром сухого глаза (средней тяжести на ОD и тяжелой – на OS) с частичным симблефароном век левого и правого глаза после перенесенного синдрома Лайелла. Офтальмогипертензия левого глаза.

    Была рекомендована госпитализация с проведением системной и местной кортикостероидной, противовоспалительной и антиаллергической терапии, а также местного репаративного, слезозамещающего и антибактериального лечения. В последующем было рекомендовано устранение симблефарона. После проведения вышеуказанного консервативного лечения острота зрения правого глаза повысилась до 0,6, левого – до 0,1 (не корригируют), внутриглазное давление – в норме без применения дополнительной гипотензивной терапии. Пациент был выписан с улучшением на амбулаторное долечивание.

    Заключение

    Синдром Лайелла является тяжелым, жизнеугрожающим осложнением чаще всего лекарственной терапии. Сложность ведения таких пациентов обусловлена необходимостью создания специальных условий ухода, назначения своевременной и квалифицированной терапии. Врачам всех специальностей следует помнить, что многие лекарственные препараты, а также вакцины, которые в настоящее время применяются весьма широко и интенсивно в связи с пандемией нового коронавируса, могут вызывать не только аллергические реакции в виде, например, анафилактического шока, но и токсического эпидермального некролиза.