Поражение органа зрения после COVID-19 у детей

    Актуальность

    Неврит зрительного нерва – заболевание, которое широко распространено среди детского населения [1, 2]. Распространенность данной патологии значительно возросла после пандемии новой коронавирусной инфекции.

    COVID-19 – острая респираторная инфекция, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2. В последнее время появилось больше данных о патогенезе, диагностике и лечении данного заболевания. Известно, что около 5–7% случаев новой коронавирусной инфекции в 2020 г. приходилось на детский и подростковый возраст [3–5]. У детей данное заболевание часто протекает либо бессимптомно, либо в легкой степени с низким уровнем госпитализации (меньше 2%) и летальности (меньше 0,03%) [6].

    Во всем мире придерживаются мнения, что все-таки SARS-CoV-2 в большей мере поражает легкие, но считается, что потенциально данный вирус может поражать и нервную систему, причем как центральную, так и периферическую [7, 8].

    Уже существует множество данных о поражении переднего отрезка глаза при новой коронавирусной инфекции [9], однако в последние годы появились данные о поражении и заднего отрезка глазного яблока [7, 9, 10]. Эти данные связывают с тем, что в сетчатке и водянистой влаге найден рецептор АСЕ2 [9, 11–14]. Именно он используется вирусом в качестве элемента для проникновения внутрь нейронов.

    Имеется много информации в зарубежной и отечественной литературе о нейроофтальмологических проявлениях новой коронавирусной инфекции, в том числе о неврите зрительного нерва [9, 10].

    В основном это касается проявлений у взрослых пациентов, перенесших COVID-19 [8, 15, 16].

    Таким образом, нейроофтальмологические симптомы и признаки, являющиеся проявлением новой коронавирусной инфекции, чрезвычайно разнообразны и захватывают все этапы заболевания.

    Механизмы, которые способствуют возникновению симптомов, неизвестны, однако выявлены три категории нарушений, которые влияют на данный процесс: поствирусный воспалительный синдром, последствия провоспалительного состояния с гиперкоагуляцией и «цитокиновым штормом», а также последствия системных нарушений (гипоксия и гипертензия), а данные прямого вирусного воздействия пока не получены [7]. Часто у детей данные последствия проходят в более тяжелой форме, о чем мы и хотим сообщить в данной статье.

    Цель

    Описание клинических случаев неврита зрительного нерва у пациентов детского возраста, перенесших COVID-19.

    Клинические наблюдения

    Наблюдение пациентов проводилось в НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва). В рамках данного наблюдения были обследованы дети, перенесшие COVID-19 и поступившие с очень низкой остротой зрения и симптомами неврита зрительного нерва. Пациентам было проведено как стандартное офтальмологическое обследование, так и высокотехнологичные методы диагностики, в том числе оптическая когерентная томография (ОКТ) диска зрительного нерва (ДЗН) и макулярной зоны.

    Клинический пример № 1

    В МНТК МГ (Москва) обратился пациент И., 14 лет, с жалобами на стремительное снижение зрения обоих глаз, светобоязнь, слезотечение.

    Из анамнеза известно, что пациент переболел COVID-19 (обнаружены соответствующие антитела).

    На компьютерной томографии (КТ) головного мозга, выполненной пациенту по месту жительства, выявляются: невыраженный периневральный отек зрительных нервов, протрузия ДЗН в глазное яблоко до 2 мм, неравномерное расширение периневрального субарахноидального пространства зрительных нервов. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга также была описана картина локального утолщения в проекции ДЗН. Консультация невролога и ревматолога: патология не выявлена. Лечился по месту жительства 30 дней: динамика отрицательная.

    Пациенту было выполнено стандартное офтальмологическое исследование: острота зрения правого глаза (OD) 0,005 без коррекции, некорригируемая (н/к); левого глаза (OS) 0,006 без коррекции, н/к.

    Внутриглазное давление (ВГД): OD 15 мм рт.ст., OS 22 мм рт.ст. Поля зрения не определялись.

    Проведен ряд высокотехнологичных методов исследования: ОКТ ДЗН: OD – резкое истончение нейроэпителия в макулярной зоне, перипапиллярно субретинально определяются очаги повышенной оптической плотности, над очагами невысокий кистозный отек нейроэпителия, истончение перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (пСНВС) в верхнем и нижнем секторах, границы ДЗН стушеваны, проминирует, OS – резкое истончение нейроэпителия в макулярной зоне, истончение пСНВС во всех секторах (кроме назального), границы ДЗН стушеваны, проминирует (рис. 1).

    Ультразвуковое исследование обоих глаз (OU – oculus uterque): сетчатка прилежит, единичные помутнения в стекловидном теле, в зоне ДЗН уплотнение.

    При офтальмоскопии обоих глаз: ДЗН гиперемированы, проминируют, границы стушеваны; артерии сужены; вены расширены, полнокровные, по ходу вен – «полосы сопровождения», экстравазаты Офтальмоскопия при повторной госпитализации: OU: ДЗН деколорирован, проминирует, границы стушеваны; артерии сужены; вены расширены, полнокровны; по ходу вен – «полосы сопровождения», экстравазаты (рис. 2). Выставлен диагноз: OU – неврит зрительного нерва вирусной этиологии.

    Проведена ретробульбарная катетеризации с курсом консервативного лечения неврита обоих глаз.

    Ребенку назначена следующая терапия: местно-гипотензивная терапия, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС); внутрь – диуретики, НПВС и ангиопротективные препараты; в систему – ангиопротекторы, антиоксиданты, глюкокортикостероиды, нейропротекторы.

    Клинический пример № 2

    Пациент А., 12 лет, обратился в МНТК МГ (Москва) с жалобами на снижение зрения обоих глаз. Со слов отца, ребенок обратил внимание на пятно, возникшее перед левым глазом после перенесенного COVID19 (выявлены антитела). МРТ головного мозга: без патологии.

    Пациенту также было проведено стандартное офтальмологическое обследование: острота зрения OD 0,08 без коррекции, со sph –2,0 дптр, cyl –1,0 дптр ax 5° = 0,7 н/к. Острота зрения OS 0,025 без коррекции, со sph –2,0 дптр = 0,05 н/к. ВГД OU – 20 мм рт.ст.

    Порог чувствительности OU = 75 мкА, порог лабильности OD = 32 имп/с, OS = 31 имп/с. ОКТ ДЗН (рис. 3): OD – высота нейроэпителия и слоя ганглиозных клеток в пределах нормы, без явной очаговой патологии, OS – пограничное истончение нейроэпителия парафовеально, участок пограничного истончения слоя ганглиозных клеток в верхненаружном отделе макулярной зоны, OU – отмечается ассиметрия высоты слоя ганглиозных клеток между двумя глазами, ДЗН – утолщение слоя нервных волокон в верхнем и нижнем секторах, соотношение экскавации к диску (Э/Д) 0,5.

    Ультразвуковое исследование обоих глаз: сетчатка прилежит, единичные преретинальные помутнения в стекловидном теле. При офтальмоскопии OU: ДЗН гиперемированы, проминируют, границы стушеваны; артерии сужены; вены расширены, полнокровны; по ходу вен – «полосы сопровождения», экстравазаты.

    Офтальмоскопия при повторной госпитализации: OU: ДЗН деколорирован, проминирует, границы стушеваны; артерии сужены; вены расширены, полнокровны; по ходу вен – «полосы сопровождения», экстравазаты (рис. 4).

    Выставлен диагноз: OU – неврит зрительного нерва. Пациенту была проведена ретробульбарная катетеризация с курсом консервативного лечения неврита зрительного нерва.

    Результаты

    После проведенного офтальмологического исследования и проведения ретробульбарной катетеризации с курсом консервативного лечения неврита, оба пациента были выписаны с положительной динамикой.

    Обсуждение

    Неврит зрительного нерва – заболевание, которое широко распространено среди детского населения [2]. Проявляется он следующими признаками: стремительное снижение зрения, светобоязнь, слезотечение. Заболеваемость им значительно увеличилась после пандемии новой коронавирусной инфекции. В результате неэффективного лечения данной патологии дети становятся инвалидами по зрению [9].

    Именно поэтому перед офтальмологами стоит важная задача – разработка способов эффективной и своевременной диагностики и лечения неврита зрительного нерва у пациентов детского возраста.

    Конечно, учитывая незначительную положительную динамику, необходимо исключить у пациентов дебют оптической нейропатии Лебера, а также рассеянного склероза, так как именно данная патология первично проявляется в виде неврита зрительного нерва [1]. В данном случае новая коронавирусная инфекция могла спровоцировать начало рассеянного склероза.

    Заключение

    Таким образом, неврит зрительного нерва– крайне тяжелая патология. Неосложненное течение раннего послеоперационного периода, несмотря на тяжесть исходного состояния зрительного нерва детей, внушает оптимизм. Естественно, о стабильности достигнутого нами эффекта говорить преждевременно, но очевидно, что наши пациенты уже сейчас имеют совершенно другой уровень качества жизни.

    

    Информация об авторах

    Елена Юрьевна Маркова, д.м.н., профессор, заведующая отделом микрохирургии и функциональной реабилитации глаза у детей, markova_ej@mail.ru, https:/orcid.org/0000-0002-4981-0755

    Джанета Якубовна Наврузалиева, врач-ординатор 1 года обучения, ndzhaneta99@mail.ru, https:/orcid.org/0009-0001- 1667-6115

    Анастасия Евгеньевна Никитина, врач-ординатор 2 года обучения, anastasianik2403@gmail.com, https:/orcid.org/0000- 0003-0925-3146

    Татьяна Витальевна Беликова, к.м.н., заместитель главного врача по контролю качества и организационно-методической работе, vmp@mntk.ru, https:/orcid.org/0009-0001-0283-9809

    Наталья Александровна Гаврилова, д.м.н., заведующая кафедрой ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, n.gavrilova@mail.ru, https:/orcid. org/0000-0002-6105-1632

    Наталия Александровна Гусева, к.м.н., доцент ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, gus.nat@mаil. ru, https:/orcid.org/0000-0002-5659-7382

    Information about the authors

    Elena Yu. Markova, Doctor of Science in Medicine, Professor, Head of Department, markova_ej@mail.ru, https:/orcid. org/0000-0002-4981-0755

    Dzhaneta Ya. Navruzalieva, Clinical Resident, ndzhaneta99@ mail.ru, https:/orcid.org/0009-0001-1667-6115

    Anastasia E. Nikitina, Clinical Resident, anastasianik2403@ gmail.com, https:/orcid.org/0000-0003-0925-3146

    Tatyana V. Belikova, PhD in Medicine, Deputy Chief Physician for Office Work and Organizational and Methodological Work, vmp@mntk.ru, https:/orcid.org/0009-0001-0283-9809

    Natalya A. Gavrilova, Doctor of Science in Medicine, Professor, Chief of Department, n.gavrilova@mail.ru, https:/orcid.org/0000-0002-6105-1632

    Nataliya A. Guseva, PhD in Medicine, Associate Professor, gus.nat@mаil.ru, https:/orcid.org/0000-0002-5659-7382

    Вклад авторов в работу:

    Е.Ю. Маркова: существенный вклад в концепцию и дизайн, редактирование, сбор, анализ материала, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Д.Я. Наврузалиева: существенный вклад в концепцию и дизайн, редактирование, сбор, анализ материала, написание текста.

    А.Е. Никитина: существенный вклад в концепцию и дизайн, редактирование, сбор, анализ материала, написание текста.

    Т.В. Беликова: существенный вклад в концепцию и дизайн, редактирование, сбор, анализ материала, написание текста.

    Н.А. Гаврилова: существенный вклад в концепцию и дизайн, редактирование, сбор, анализ материала, написание текста.

    Н.А. Гусева: существенный вклад в концепцию и дизайн, редактирование, сбор, анализ материала, написание текста.

    Author’s contribution:

    E.Yu. Markova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing, editing, final approval of the version to be published.

    Dz.Ya. Navruzalieva: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing.

    A.E. Nikitina: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing.

    T.V. Belikova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing.

    N.A. Gavrilova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing.

    N.A. Guseva: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Согласие пациента на публикацию: Письменное согласие на публикацию этого материала было получено.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not for-profit sectors.

    Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.

    Patient consent for publication: Written consent was obtained for the publication of this material.

    Conflict of interest: There is no conflict of interest.

    Поступила: 10.07.2024

    Переработана: 29.09.2024

    Принята к печати: 25.10.2024

    Originally received: 10.07.2024

    Final revision: 29.09.2024

    Accepted: 25.10.2024