Рис. 1. Среднее значение максимальной корригированной остроты зрения до и после операции
Fig. 1. The average value of the maximum corrected visual acuity before and after surgery
Рис. 2. Изменение внутриглазного давления до и после операции
Fig. 2. Changes in intraocular pressure before and after surgery
Актуальность
С развитием новых технологий хирургии катаракты возрастают требования к качеству клинического результата лечения. Целью развития и внедрения новых технологий является минимизация хирургической травмы, снижение риска развития осложнений, укорочение периода реабилитации и полного восстановления структуры тканей, получение высоких зрительных функций в более ранние сроки после операции.
Качество хирургического лечения катаракты при применении различных технологий можно оценить количественно с помощью использования индикаторов качества. Разработка индикаторов качества и внедрение их в систему оценки результатов лечения при применении различных технологий является актуальной проблемой.
Описана методика расчета индикатора клинического результата хирургического лечения катаракты на основе отклонений от целевых параметров клинического состояния глаза в послеоперационном периоде (эталон клинического результата) [1–3]. Одним из отклонений от эталона технологического результата является послеоперационный отек роговицы, степень которого определяется при биомикроскопии роговицы и влияет на величину индикатора технологического результата.
На степень развития послеоперационного отека роговицы могут влиять дооперационные факторы риска, обусловленные как состоянием глаза, так и общесоматическим состоянием организма. Главными факторами риска являются патологические состояния роговицы, связанные с низкой плотностью эндотелиальных клеток, сопутствующие глазные заболевания, такие как глаукома, ранее перенесенные глазные операции, а также состояния, ведущие к удлинению времени проведения операции, такие как плотная катаракта, набухающая катаракта, слабость Цинновых связок и подвывихи хрусталика, узкий зрачок, спаечные процессы и др.
Также на степень отека роговицы может влиять наличие других осложнений: операционных и послеоперационных. К общесоматическим факторами риска относятся системные болезни обмена веществ, в том числе сахарный диабет и др.
Кроме описанных факторов риска, на степень отека роговицы влияют технологические факторы проведения операции, такие как применение тех или иных технологий, продолжительность операции, общее время воздействия ультразвука (УЗ), уровень УЗ (в %); объем используемой ирригационной жидкости, тип интраокулярной линзы (ИОЛ) (гидрофильная, гидрофобная), а также использование того или иного медицинского оборудования, обеспечивающего поддержание оптимальных параметров технологического процесса, в том числе стабильного внутриглазного давления (ВГД) и др. [4].
Актуальной проблемой является разработка индикаторов технологического результата хирургии катаракты, которые позволят оценить качество лечения при применении различных параметров технологического хирургического процесса с целью выбора наиболее оптимальных, обеспечивающих качество и безопасность.
Оценка клинического состояния роговицы в после– операционном периоде хирургии катаракты, в том числе оценка степени отека роговицы, может служить индикатором качества технологического результата.
Объективным методом определения степени отека роговицы является определение центральной толщины роговицы (ЦТР). В ряде научных работ отмечено увеличение ЦТР, измеренное разными методами, после проведения операции по удалению катаракты с имплантацией ИОЛ [5–20]. Отмечено, что величина ЦТР в послеоперационном периоде является одним из показателей травматичности проведения операции [9].
Факоэмульсификация является признанной и безопасной методикой удаления катаракты, однако мощность и длительность воздействия УЗ влияют на степень увеличения послеоперационной толщины роговицы. Внедрение в клиническую практику технологии факоэмульсификации с использованием фемтосекундного лазера позволило уменьшить суммарную энергию и длительность воздействия УЗ, что, по данным ряда исследований, приводило к уменьшению послеоперационной роговичной реакции: толщины роговицы при факоэмульсификации с использованием фемтосекундного лазера по сравнению с обычной факоэмульсификацией [9, 14].
Цель
Обоснование применения показателя ЦТР как одного из объективных индикаторов качества технологического результата хирургического лечения катаракты на основе исследования результатов операции факоэмульсификации катаракты с использованием фемтосекундного лазера и имплантацией ИОЛ.
Рис. 3. Среднее значение центральной толщины эпителия роговицы до и после операции
Fig. 3. The average value of the central thickness of the corneal epithelium before and after surgery
Рис. 4. Среднее значение центральной толщины роговицы до и после операции
Fig. 4. The average value of the central thickness of the corneal before and after surgery
Материал и методы
В проспективном исследовании 57 пациентам (57 глаз) с катарактой была проведена факоэмульсификация с использованием фемтосекундного лазера с имплантацией ИОЛ. Среди пациентов были 42 женщины и 15 мужчин, средний возраст составил 73,0±8,82 года.
Сбор материала проводился в течение года. В данное исследование были включены 3 пациента (3 глаз) с 5-й степенью плотности катарактально измененного хрусталика, 37 пациентов (37 глаз) — с 4-й степенью плотности, 10 пациентов (10 глаз) — с 3-й степенью плотности, 6 пациентов (6 глаз) — со 2-й степенью плотности, 1 пациент (1 глаз) — с 1-й степенью плотности по классификации Л. Буратто (1999). Оценку степени плотности проводили при помощи биомикроскопии и Шеймпфлюг-камеры на системе Galilei G6 (Ziemer, Швейцария). Также были включены пациенты с сопутствующей патологией глаза: в 72% случаев (41 глаз) отмечался псевдоэксфолиативный синдром, 21% (12 глаз) — наличие слабости зонулярного аппарата, 7% (4 глаза) — диабетическая ретинопатия, 5% (3 глаза) — первичная открытоугольная глаукома, 3,5% (2 глаза) — наличие кератотомических рубцов.
Критериями исключения являлись пациенты с интраоперационными и послеоперационными осложнениями, за исключением отека роговицы, а также пациенты детского возраста.
Все операции проводили методом факоэмульсификации с использованием фемтосекундного лазера с имплантацией эластичной ИОЛ опытными хирургами по стандартной методике. Использовали лазерную систему Femto LDV (Ziemer, Швейцария).
Всем пациентам было проведено комплексное офтальмологическое обследование в дооперационном периоде и в 1-е сутки после операции. Применяли следующие методы: рефрактометрию, офтальмометрию, визометрию без коррекции и с коррекцией, периметрию, тонометрию, биометрию, оптическую биометрию, оптическую когерентную томографию (ОКТ) роговицы, биомикроскопию, офтальмоскопию.
Биомикроскопию переднего отрезка глаза проводили с использованием щелевой лампы модели SL-130 фирмы Zeiss (Германия). При осмотре роговицы оценивали состояние эпителия, стромы, Десцеметовой мембраны (наличие отека, его локализацию, степень выраженности, а также складок и целостности).
Исследование толщины роговицы выполняли методом ОКТ на приборе для бесконтактного исследования переднего отрезка глаза RTVue XR (Optovue Inc., США) с длиной волны 1300 нм. Были выбраны наиболее оптимальные режимы для оценки изменений толщины всей роговицы и эпителиального слоя роговицы PachymetryWide, Line, Cross Line. Оценивали профиль, рельеф поверхности роговицы, структурные изменения ткани (операционный разрез, строма, дефект Десцеметовой мембраны) при помощи фронтальных «срезов» и количественные параметры, в том числе ЦТР.
Данные о толщине роговицы получали из пахиметрических карт и путем ручного измерения с помощью ресурса «Линейка».
Оценку клинического результата операции проводили на основе расчета индикатора технологического результата по данным офтальмологического обследования (табл. 1) [2].
Значение целевого индикатора технологического результата составило от 10 до 12 баллов (10 баллов при отсутствии дооперационных факторов риска; 12 баллов — при наличии факторов риска), из которых вычитают количество баллов в зависимости от выявления различных степеней отека роговицы для определения фактического значения индикатора результата. Таким образом снижалось влияние на величину индикатора дооперационных факторов риска с целью более объективной оценки влияния технологических факторов проведения операции.
В группе исследуемых пациентов снижение индикатора технологического результата было связано только с наличием послеоперационного отека роговицы.
Остальные критерии отклонения от эталона технологического результата отсутствовали.
Послеоперационное изменение ЦТР по данным ОКТ роговицы рассчитывали по формуле:
Рис. 5. Корреляция между степенью отека (по данным биомикроскопии) и % изменения ЦТР (по данным OКT) = 0,886 (p<0,001)
Fig. 5. Correlation between the degree of edema (according to biomicroscopy data) and % of the change in CCT (according to OCT data) = 0.886 (p<0.001)
Рис. 6. Корреляция между степенью отека (по данным биомикроскопии) и % изменения центральной толщины эпителия роговицы (по данным OКT) = 0,358 (p>0,05)
Fig. 6. Correlation between the degree of edema (according to biomicroscopy data) and % of the change in epithelial thickness (according to OCT data) = 0.358 (p>0.05)
Тn = T2 – T1,
где Тn — послеоперационное изменение ЦТР; T2 — ЦТР после операции; T1 — ЦТР до операции.
Все результаты клинико-функциональных исследований заносили в таблицы в программе Excel версии 15.38 из программного обеспечения Microsoft Office (2017).
Статистическую обработку данных выполняли в программах Statistica 12 (StatSoft Inc.) и Excel.
Нормальность распределения определяли с помощью критерия Шапиро — Уилка. Статистическую значимость различий между группами определяли с помощью параметрических методов (критерий Стьюдента для зависимых групп) при нормальном распределении значений внутри выборки и с помощью непараметрических методов (критерий Вилкоксона) при отсутствии нормального распределения значений.
Статистическая значимость различий признавалась достоверной при p<0,05. Данные представлялись в формате среднее ± стандартное отклонение для выборок с нормальным распределением и медиана (25-
й процентиль; 75-й процентиль) для выборок с распределением, отличным от нормального.
Также производился расчет изменения толщины стромы и эпителия роговицы в процентах (%). Коэффициент корреляции между сравниваемыми величинами определялся по программе Excel версии 15.38 из программного обеспечения Microsoft Office (2017).
Результаты
В исследуемой группе пациентов среднее значение максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) составило до операции 0,42±0,25; после операции — 0,60±0,26; медиана (25-й; 75-й процентили) ВГД до операции: 16 (15; 18) мм рт.ст., после операции: 15 (13; 17) мм рт.ст. (рис. 1, 2).
В исследуемой группе пациентов по данным ОКТ: среднее значение ЦТР до операции составило 532, 58±34,47 мкм, после операции — 610,75±73,98 мкм; среднее значение центральной толщины эпителия роговицы составило до операции 53,63±3,67 мкм, после операции — 58,40±7,54 мкм (рис. 3, 4).
Распределение по показателям МКОЗ толщины эпителия и ЦТР было близко к нормальному. Статистическая оценка, проведенная с помощью критерия Стьюдента для зависимых групп, показала, что изменение МКОЗ, толщины эпителия и ЦТР статистически значимо (p<0,0001). Распределение значений ВГД не подчинялось закону нормального распределения. По оценке статистической значимости, проведенной с использованием критерия Вилкоксона, изменение ВГД статистически не значимо (p>0,05).
В зависимости от клинического состояния роговицы по данным биомикроскопии в 1-е сутки после операции все пациенты были разделены на 4 группы (табл. 2).
Пациенты для всех групп были отобраны методом случайной выборки (при использовании компьютерной рандомизации).
В таблице 3 представлены средние значения показателей послеоперационного увеличения ЦТР и центральной толщины эпителия (в мкм и %) по данным ОКТ в зависимости от степени отека роговицы по данным биомикроскопии.
На рисунках 5, 6 представлены результаты исследования корреляционной зависимости между степенью отека роговицы по данным биомикроскопии и увеличением ЦТР и центральной толщины эпителия роговицы по данным ОКТ.
Прослеживается достоверная прямая корреляция между степенью отека роговицы (по данным биомикроскопии) и увеличением послеоперационной ЦТР.
Рис. 7. Корреляция между значением индикатора технологического результата и % изменения ЦТР (по данным OCT) = —0,757 (p<0,05)
Fig. 7. Correlation between the value of the technological result indicator and the % change in the CCT (according to OCT data) = —0.757 (p<0.05)
Рис. 8. Результаты ОКТ роговицы пациента А.: а) до операции; б) в первые сутки после операции
Fig. 8. The results of the OCT of patient A’s cornea: а) before surgery; б) the first day after intervention
Однако достоверной зависимости увеличения толщины эпителия роговицы от степени отека роговицы по данным биомикроскопии не отмечено.
В таблице 4 представлена зависимость среднего значения индикатора технологического результата по данным офтальмологического обследования и средних значений увеличения ЦТР (в мкм и %) по данным ОКТ при разной степени отека роговицы.
На рисунке 7 представлены результаты исследования корреляционной зависимости между средним значением индикатора технологического результата по данным офтальмологического обследования и средним значением увеличения послеоперационной ЦТР по данным ОКТ при различных степенях отека роговицы.
Прослеживается достоверная обратная корреляция между средними значениями индикатора технологического результата и средними значениями послеоперационного увеличения ЦТР.
Рассмотрим клинические примеры.
Пример 1.
Пациент А. Диагноз: OD — осложненная катаракта, миопия высокой степени.
Операция: OD — факоэмульсификация с использованием фемтосекундного лазера с имплантацией ИОЛ.
До операции: OD — МКОЗ = 0,05; ЦТР = 484 мкм; центральная толщина эпителия роговицы = 53 мкм; ВГД = 12 мм рт.ст.; биомикроскопия — роговица и влага передней камеры прозрачны, помутнение хрусталика, глазное дно — за флером.
На следующие сутки после операции: OD — МКОЗ = 0,6; ЦТР = 494 мкм; центральная толщина эпителия роговицы = 58 мкм; ВГД = 12 мм рт.ст.; биомикроскопия — роговица прозрачна, ИОЛ в капсульном мешке, глазное дно — миопическая стафилома диска зрительного нерва.
Достигнуто максимальное значение индикатора технологического результата = 12 баллов. ЦТР увеличилась на 10 мкм (рис. 8).
Пример 2.
Пациент Б. Диагноз: OS — осложненная катаракта.
Операция: OS — факоэмульсификация с использованием фемтосекундного лазера с имплантацией ИОЛ.
До операции: OS — МКОЗ = 0,2; ЦТР = 550 мкм; центральная толщина эпителия роговицы = 58 мкм; ВГД = 20 мм рт.ст.; биомикроскопия — роговица и влага передней камеры прозрачны, помутнение хрусталика, глазное дно без видимой патологии.
На следующие сутки после операции: OS — МКОЗ = 0,02; ЦТР = 758 мкм; центральная толщина эпителия роговицы = 64 мкм; ВГД = 21 мм рт.ст.; биомикроскопия — отек роговицы 3-й степени, ИОЛ в капсульном мешке, глазное дно за флером.
Индикатор технологического результата = 6 баллов (снижение от целевого индикатора = 4 балла). ЦТР увеличилась на 208 мкм (рис. 9).
Обсуждение
Материалы представленного исследования подтверждают результаты ранее проведенных работ других авторов [5–20], показывающих, что в раннем послеоперационном периоде после хирургии катаракты при биомикроскопически прозрачной роговице отмечается увеличение ЦТР по сравнению с дооперационными данными.
Исследование показало, что разница в толщине роговицы между пред- и послеоперационными значениями в прооперированных глазах была статистически значимой. Это согласуется с исследованиями [16–18], в которых наблюдалось послеоперационное увеличение центральной толщины роговицы, и различия оказались статистически значимыми (p<0,05).
Нами подтверждено, что степень увеличения ЦТР зависит от используемой технологии. Так, ранее А.В. Золоторевским и соавт. было показано, что после экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ ЦТР в среднем составляла 50 мкм. По данным W. Zbiba и соавт. [14], в группе факоэмульсификации среднее увеличение ЦТР составило 41,2 мкм, в группе факоэмульсификации с использованием фемтосекундного лазера — 17,9 мкм. По результатам нашего исследования в 1-е сутки после факоэмульсификации с использованием фемтосекундного лазера и имплантацией ИОЛ средняя ЦТР при биомикроскопически прозрачной роговице составила 22,95±16,2.
Рис. 9. Результаты ОКТ роговицы пациента Б.: а) до операции; б) в первые сутки после операции
Fig. 9. The results of the OCT of patient B’s cornea: а) before surgery; б) the first day after intervention
Таблица 1 Методика расчета индикатора технологического результата при факоэмульсификации с использованием фемтосекундного лазера с инжекторной имплантацией эластичных интраокулярных линз
Table 1 Methodology for calculating the clinical outcome indicator in phacoemulsification using a femtosecond laser with injector implantation of elastic intraocular lenses
В ходе проведенного исследования показано, что величина ЦТР в послеоперационном периоде имеет прямую корреляционную зависимость от степени отека роговицы, определенного биомикроскопически, а также обратную корреляционную зависимость от величины индикатора технологического результата, рассчитанного по представленной методике.
Степень увеличения ЦТР (в мкм или %) в послеоперационном периоде по сравнению с дооперационным периодом может быть использована как объективный индикатор технологического результата хирургического лечения катаракты.
Заключение
Степень увеличения ЦТР после факоэмульсификации с использованием фемтосекундного лазера находится в прямой корреляционной зависимости от клинического состояния роговицы по данным биомикроскопии (прозрачная роговица или наличие отека различной степени).
По полученным данным, увеличение ЦТР после факоэмульсификации с использованием фемтосекундного лазера и имплантацией ИОЛ колеблется в средних значениях от 22,95±16,2 мкм (4,26±3,00%) при биомикроскопически прозрачной роговице до 187,00±53,34 мкм (35,61±11,76%) при отеке роговицы 3-й степени.
Степень увеличения послеоперационной ЦТР (в мкм или %) является объективным критерием оценки степени послеоперационного отека роговицы.
Прослеживается обратная корреляционная зависимость между степенью увеличения ЦТР и величиной индикатора технологического результата факоэмульсификации с использованием фемтосекундного лазера и имплантацией ИОЛ по представленной методике расчета (при отсутствии отклонений от эталона технологического результата или наличием отклонений в виде отека роговицы).
Степень увеличения послеоперационной ЦТР, выраженная (в мкм или %), может служить объективным индикатором технологического результата, отражающего степень хирургического травматического воздействия при хирургии катаракты, в том числе при использовании различных технологий и различных параметров технологического хирургического процесса.
Информация об авторах
Татьяна Витальевна Беликова, к.м.н., зам. главного врача по контролю качества и организационно-методической работе, beltatyana1@ yandex.ru, https://orсid.org/0009-0001-0283-9809
Светлана Михайловна Аветисян, клинический ординатор, svetlanaavet@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-0266-329X
Михаил Вадимович Елепов, клинический ординатор, elepovmihail@ yandex.ru, https://orcid.org/0009-0004-5558-0628
Сергей Юрьевич Копаев, д.м.н., зав. отделом хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции, kopayevsu@yahoo.com, https://orcid.org/0000-0001-5085-6788
Джульетта Григорьевна Узунян, к.м.н., зав. отделением клинико-функциональной диагностики, u_dzhulietta@mail.ru, https://orcid.org/0009-0001-5203-2384
Information about the authors
Tat’yana V. Belikova, PhD in Medicine, Deputy Chief of Physician for Quality Control and Organizational and Methodological Work, beltatyana1@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0001-0283-9809
Svetlana M. Avetisyan, Clinical resident, svetlanaavet@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-0266-329Х
Mikhail V. Elepov, Clinical resident, elepovmihail@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0004-5558-0628
Sergei Yu. Kopaev, Doctor of Sciences in Medicine, Head of the Department of Lens Surgery and Intraocular Correction, kopayevsu@yahoo. com, https://orcid.org/0000-0001-5085-6788
Dzhul‘etta G. Uzunyan, PhD in Medicine, Head of the Department of Clinical and Functional Diagnostics, u_dzhulietta@mail.ru, https://orcid.org/0009-0001-5203-2384
Таблица 2 Группы пациентов в зависимости от клинического состояния роговицы в первые сутки после операции
Table 2 Groups of patients depending on the clinical condition of the cornea on the first day after surgery
Таблица 3 Средние значения показателей послеоперационного увеличения ЦТР и центральной толщины эпителия по данным ОКТ (в мкм и %) в зависимости от степени отека роговицы по данным биомикроскопии
Table 3 The average values of the postoperative increase in the central thickness of the cornea, epithelium and stroma according to OCT data (in µm and %), depending on the degree of corneal edema according to biomicroscopy
Вклад авторов в работу:
Т.В. Беликова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, написание текста, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
С.М. Аветисян: сбор, анализ и обработка материала, написание текста.
М.В. Елепов: статистическая обработка данных.
С.Ю. Копаев: сбор, анализ и обработка материала, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Д.Г. Узунян: сбор, анализ и обработка материала.
Authors’ contribution:
T.V. Belikova: significant contribution to the concept and design of the work, writing, final approval of the version to be published.
S.M. Avetisyan: collection, analysis and processing of the material, writing.
M.V. Elepov: statistical data processing.
S.Yu. Kopaev: collection, analysis and processing of the material, editing, final approval of the version to be published.
Dz.G. Uzunyan: collection, analysis and processing of the material.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.
Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.
Поступила: 10.02.2025
Переработана: 31.03.2025
Принята к печати: 08.04.2025
Originally received: 10.02.2025
Final revision:: 31.03.2025
Accepted: 08.04.2025
