Послеоперационные роговичные осложнения Small Incision Lenticule Extraction: исследование отдаленных результатов

     Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) – относительно новая методика коррекции миопии (Sekundo W. et al., Shah R. et al.). Клинические результаты данной методики сопоставимы с результатами femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis (фемто-LASIK) (Kamiya K. et al., Blum M. et al., Ganesh S. et al, Lin F. et al., Lee J.K. et al.). Во время операции SMILE при помощи фемтосекундного лазера формируется интрастромальная лентикула, которую затем удаляют вручную через малый разрез (Sekundo W. et al., Shah R. et al.).

    Поскольку процедура SMILE не включает формирование роговичного клапана, при этой методике отсутствуют типичные осложнения, связанные с клапаном – отрыв клапана, его смещение или buttonhole (Romero-Diaz-de-Leon L. et al., dos Santos A.M. et al.). Однако эта процедура может сопровождаться рядом других осложнений. Знание о возможных осложнениях необходимо для получения хороших результатов операции.

    Цель данного исследования – изучить частоту и клинические исходы роговичных осложнений после операции SMILE.

    Критериями отбора для оперативного лечения были: возраст от 18 до 45 лет, стабильная рефракция в течение минимум 2 лет, миопическая сферическая рефракция от -0,5 до -10,0 дптр, миопическая цилиндрическая рефракция до -5,0 дптр, корригированная острота зрения вдаль (КОЗ) 20/25 и выше и ожидаемая остаточная толщина стромы роговицы более 250 мкм. Критериями исключения были: глазные операции в анамнезе, выраженный синдром «сухого» глаза, прогрессирующая дегенерация роговицы, кератоконус и подозрение на кератоконус (табл. 1).

    Обследование проводилось через 1, 7 дней, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции и включало оценку КОЗ и некорригированной остроты зрения (НКОЗ), определение манифестной и циклоплегической рефракции, биомикроскопию и Sheimpflug топографию (Pentacam HR; Oculus Optikgerate GmbH, Wetzlar, Германия).

    Операции выполнялись с использованием фемтолазерной системы VisuMax (Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Германия) с частотой импульсов 500 кГц. Энергия лазерного излучения находилась на уровне от 110 до 175 нДж. Ожидаемая толщина крыши роговицы над лентикулой составляла 110-120 мкм. Диаметр крыши роговицы и летнтикулы составлял 7-8 и 6-7 мм соответственно. Для удаления лентикулы формировался роговичный разрез длиной 2-4 мм.

    Диссекцию роговицы над и под лентикулой выполняли шпателем, затем лентикулу удаляли через малый роговичный разрез. Образовавшийся роговичный карман промывали сбалансированным солевым раствором. В послеоперационном периоде назначали офлоксацин 0,3% (Tarivid; Santen, Inc., Osaka, Япония) 4 раза в день на 3 дня и флуорометолон 0,1% (Flumetholon: Santen, Inc.) 4 раза в день на 2 недели, затем по убывающей схеме еще на 2 недели

    В исследование были включены 3223 пациента (6373 глаза), перенесшие операцию SMILE по поводу миопии или миопического астигматизма в период с января 2013 года по ноябрь 2017 года в Refractive Surgery Centre of Tianjin Eye Hospital, Китай. В таблице представлены исходные характеристики пациентов. Хотя бы одно роговичное осложнение после SMILE было выявлено в 432 случаях (6,78% глаз) (табл. 2).

    Точечные эпителиальные эрозии были выявлены в 208 глазах (3,3%).

    В 14,9% случаев они были диагностированы в первый день после операции, в 36,1% случаев – через 1 неделю, в 35,6% случаев – через 1 месяц, в 12,55% случаев – через 2 месяца, в 1,0% случаев – через 3 месяца после операции. Эрозии заэпителизировались на фоне применения слезозаместителей, однако в двух случаях (1,0%) потребовалось дополнительное лечение депротеинизированным экстрактом из крови телят. Эпителизация происходила в сроки от 1 недели до 6 месяцев терапии.

    Развитие диффузного ламеллярного кератита (DLK) произошло в 138 случаях (2,2%). DLK 1-й стадии, согласно классификации Linebarger et al., имелась в 126 глазах (91,3%), 2-й стадии – в 9 глазах (6,5%), 3-й стадии – в 3 глазах (2,2%). DLK 4-й стадии не наблюдалось. Во всех случаях DLK манифестировал на 1-й день после операции. На фоне интенсивной терапии кортикостероидами исчезновение признаков DLK отмечалось в 132 глазах (95,7%) в течение 1 недели, в 3 глазах (2,2%) – в течение 2 недель; в 3 случаях DLK 3-й стадии потребовалось лечение в течение 1 месяца.

    Хейз интерфейса роговицы наблюдался в 15 случаях (0,2%).

    Роговичный хейз выявлялся в сроки от 1 недели до 6 месяцев после операции. Во всех случаях проводилось лечение глазными каплями с флуорометалоном 0,1% 6 раз в день в течение 2 месяцев. В 3 случаях развитие хейза сопровождалось снижением КОЗ на 1 строку, и в 3 случаях – на 2 строки. При этом в описанных случаях через 1 год после операции острота зрения увеличилась до 20/20.

    Стерильные парацентральные инфильтраты возникли в 25 глазах (0,4%) в течение 1-30 дней после операции. В качестве лечения всем пациентам был назначен дополнительный антибиотик в глазных каплях по 6 раз в день в течение 3-7 дней. Инфильтраты исчезли в течение 1 недели терапии. Во всех описанных случаях острота зрения составила 20/20 и выше.

    Включения дебриса в интерфейсе отмечались в 19 глазах (0,3%).

    Они рассасывались в течение одной недели или одного месяца без дополнительного вмешательства. В интерфейсе 11 глаз (0,2%) имелись включения небольших инородных тел. Их источник остался неизвестным. Во всех случаях наличия инородных тел было выполнено промывание интерфейса. В интерфейсе одного из 11 глаз была выявлена кровь. Хирургического вмешательства по этому поводу не проводилось. Кровь рассасывалась самостоятельно в течение 1 месяца после операции. Во всех перечисленных случаях через 3 месяца после операции КОЗ находилась на уровне 20/20 и выше.

    Линейные стрии были выявлены при биомикроскопии в 9 случаях (0,1%) в течение 1 недели после операции. Наличие стрий не влияло на КОЗ.

    Центральный отек роговицы был выявлен при обследовании за щелевой лампой в первый день после операции в 6 глазах (0,1%).

    Отек исчез на фоне интенсивной терапии глазными каплями с флуорометалоном 0,1% по 6 раз в день в течение 1 недели. Во всех случаях удалось добиться КОЗ 20/20 и выше.

    Через 1 месяц после операции в одном случае произошло врастание эпителия (0,02%). Первоначальное лечение включало инстилляции глазных капель с преднизолона ацетатом 1% 4 раза в день в течение 1 месяца. На фоне указанной терапии эффекта не наблюдалось. На 7-м месяце после операции пациенту была выполнена хирургическая обработка раны. Через неделю после хирургической обработки отмечался небольшой хейз. Финальная НКОЗ и КОЗ составила 20/12,5 и 20/10 соответственно.

    Среди всех случаев роговичных осложнений, в первый день после операции НКОЗ 20/25 и выше имелась в 308 случаях (71,3%); в 49 случаях (11,3%) произошла потеря КОЗ на 2 строки и более. Через 3 месяца только в 2 случаях (0,9%) отмечалась потеря КОЗ на 2 строки и более. Через 6 месяцев после операции в 1 случае (1,0%) острота зрения 20/25 не была достигнута вследствие DLK 3-й стадии, однако через 1 год после операции она достигла 20/20.

    Через 1 день, 1 и 3 месяца после операции сфероэквивалент в глазах без осложнений был меньше, чем в глазах с осложнениями (P=0,001; 0,011 и 0,001 соответственно), однако через 6 и 12 месяцев после операции статистически значимой разницы не наблюдалось.

    Наиболее частым роговичным осложнением SMILE были точечные эрозии эпителия роговицы. Большинство из них полностью заэпителизировались на фоне применения слезозаместителей. Метаанализ данных литературы, проведенный Kobashi H. et al., показал, что процедура SMILE в меньшей степени влияет на иннервацию роговицы по сравнению с фемто-LASIK и в меньшей степени способствует развитию синдрома «сухого» глаза.

    Это связано с тем, что при операции SMILE не проводится эксимерлазерная абляция или формирование клапана с полным резом роговицы (Behrens A. et al.). Частота развития DLK после SMILE оказалась ниже, чем после фемто-LASIK (Choe C.H. et al., de Paula F.H. et al.). В отличие от LASIK, DLK после SMILE характеризовался 1-й или 2-й степенью воспалительной реакции, наличием нежных инфильтратов на периферии роговицы, в особенности рядом с разрезом, и быстрым восстановлением.

    Короткий восстановительный период может быть связан с низкой энергией лазерного излучения, используемого при SMILE, что сопровождается менее выраженным воспалительным ответом (Dong Z. et al.). Dong Z. et al. и Xia L. et al. показали, что SMILE в меньшей степени, чем фемто-LASIK индуцирует апоптоз кератоцитов, клеточную пролиферацию и воспаление. При ранней диагностике и своевременном лечении DLK после SMILE характеризуется хорошим прогнозом и полным восстановлением зрения.

    Дебрис и инородные тела в интерфейсе после SMILE встречаются с такой же частотой, как и после LASK. Чаще всего они представляют собой микрочастицы хирургических инструментов, роговичного эпителия, секрета мейбомиевых желез и пудры хирургических перчаток (Perez-Gomez I. et al., Melki S.A. et al.).

    Хейз роговицы в данном исследовании возникал в основном среди первой сотни пациентов, которых оперировал хирург по методике SMILE. В то же время во всех отмеченных случаях хейз исчез на фоне терапии и острота зрения восстановилась. Врастание эпителия было зарегистрировано только в одном из 6373 случаев. Частота этого осложнения оказалась намного ниже, чем при технике LASIK (Guell J.L. et al.), а итоговая острота зрения составила 20/20. Вероятно, низкая частота врастания эпителия связана с малым размером разреза.

    В литературе описаны и другие осложнения SMILE, которые не встречались в данном исследовании. Zheng K. et al. и Liang J. et al. описали синдром наличия жидкости в интерфейсе роговицы после SMILE. Эффективным подходом в лечении этого синдрома является коррекция уровня внутриглазного давления. Chehaibou I. et al. описали случай тяжелого билатерального инфекционного кератита после SMILE. Соблюдение правил асептики при проведении билатеральной хирургии и назначение антибиотиков широкого спектра действия в послеоперационном периоде поможет избежать подобных осложнений.

    Авторы описали ряд осложнений, возникших после коррекции зрения по методике SMILE в большой серии клинических случаев.

    Большинство описанных осложнений были слабо или умеренно выражены и хорошо поддавались консервативному лечению. Ни одно из этих осложнений не привело к постоянному снижению зрения.

    Yan Wang, Jiaonan Ma, Lin Zhang et al. Postoperative corneal complications in Small Incision Lenticule Extraction: long-term study. Journal of Refractive Surgery. 2019;35(3): 146–152.