Рис. 1. Техника выполнения операции глубокой передней послойной фемто-кератопластики:а- задний несквозной разрез сформирован в роговице реципиента, начало формирования горизонтального среза; б - сформирован полный горизонтальный и передний разрезы; в - роговичный диск удален пинцетом; г - тоннель сформирован в задней строме; д - сформирован «большой пузырь»; е - задняя строма крестообразно рассечена; ж - вид глаза реципиента перед помещением трансплантата (край разреза сформирован по типу «шляпки гриба», отсутствует видимая остаточная ткань на ДМ); з - вид глаза в конце операции.
Рис. 2. OCT пациента через 1 год после операции: а - визуализируется край трансплантата, сформированный по типу «шляпки гриба»; б – ДМ реципиента прилежит к трансплантату по всей площади, зона интерфейса не выявляется.
В настоящий момент наиболее прогрессивной методикой является глубокая передняя послойная кератопластика (ГППК), которая позволяет заменить поражённую строму донорской тканью практически на всю толщину, сохраняя собственную Десцеметову мембрану (ДМ) реципиента и эндотелий. Проведение кератопластики по послойной методике даёт возможность сохранить герметичность глазного яблока, избежать рисков, сопровождающих операции по типу «открытого неба», снизить вероятность послеоперационных осложнений и ускорить зрительную реабилитацию пациентов. Также при послойной трансплантации отсутствует риск эндотелиального отторжения, а значит, увеличивается шанс прозрачного приживления. Кроме этого уменьшается потеря заднего эпителия как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде, и, соответственно, увеличивается срок жизни трансплантата. Помимо прочего, увеличивается выбор донорского материала, так как плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) не имеет значения. Однако, в технологии ГППК остается нерешенным ряд ключевых задач, связанных с безопасностью и повторяемостью, в следствие чего операция является технически сложной и трудоёмкой, и сопровождается высоким риском перфорации ДМ на этапе её отделения от остаточной задней стромы и конвертации в СКП (до 23% случаев).
Наиболее совершенным инструментом, предназначенным для проведения кератопластики, на современном этапе развития офтальмо хирургии является фемтосекундный (ФС) лазер, который позволяет выполнять вертикальные и горизонтальные срезы в глубоких слоях роговицы на точно заданной дистанции от её передней поверхности и формировать трансплантат и ложе реципиента со сложным профилем края.
Таким образом, целью настоящего исследования явилась разработка и внедрение в клиническую практику технологии глубокой передней послойной фемто-кератопластики (Ф-ГППК) с оптимизированным алгоритмом формирования разрезов, позволяющим отказаться от использования острых инструментов при удалении поверхностных слоёв роговицы реципиента и введении воздуха в заднюю строму, при этом сформировать трансплантат и ложе реципиента со сложным профилем края по типу «шляпки гриба».
Материал и методы. Исследование базируется на анализе результатов лечения 34 глаз (33 пациентов) с кератоконусом III-IV стадии, согласно классификации M. Amsler. В дооперационном и послеоперационном периоде оценивали следующие показатели: некорригированная острота зрения (НКОЗ), корригированная острота зрения (КОЗ), величина послеоперационного астигматизма, потеря эндотелиальных клеток (ЭК), толщина комплекса трансплантат-ДМ в центральной зоне, толщина остаточных задних слоёв роговицы реципиента (OCT «Optovue»), также проводили определение вязко-эластических свойств роговицы (ORA) с измерением значений корнеального гистерезиса (CH) и фактора резистентности роговицы (CRF). В работе использовали ФС лазер IntraLase FS 60 kHz (AMO, США), обладающий следующими характеристиками: длина волны 1053 нм, продолжительность импульса 600-800 фемтосекунд, энергия 0,5-2,5 мкДж.
Техника операции. Первым этапом из роговично-склерального кольца донорского глаза, заготовленного в консервационной среде Борзенка-Мороз, выкраивали трансплантат с профилем края по типу «шляпки гриба». Диаметр трансплантата на 0,1 мм превышал запланированный диаметр ложа реципиента. Использовали следующие параметры ФС лазера: для заднего среза — расстояние между импульсами 2 мкм, энергия 2,0 мкДж, угол 900; для горизонтального компонента трепанационного среза — расстояние между импульсами 8 мкм, энергия 2 мкДж; для переднего среза — расстояние между импульсами 2 мкм, энергия 1,5 мкДж, угол 900.
Глубину горизонтального компонента трепанационного среза в роговице донора (толщину «шляпки»), рассчитывали путём умножения глубины горизонтального среза, запланированного для роговицы реципиента, на коэффициент гидратации, который определяли после интраоперационной ультразвуковой пахиметрии трансплантата. Так например, если горизонтальный срез выполнен в роговице реципиента на глубине 300 мкм, а толщина трансплантата в центральной зоне составила 750 мкм против 500 мкм, принятых за среднее значение для деэпителизированной здоровой роговицы, то коэффициент гидратации был равен 1,5 (750/500), а горизонтальный срез следовало проводить в роговице донора на глубине 300?1,5=450 мкм.
Для проведения Ф-ГППК в роговице реципиента формировали несквозной задний разрез диаметром 7 мм (рис. 1 а), полный горизонтальный разрез диаметром 8,1 мм (рис. 1 а, б) и передний вертикальный разрез диаметром 8 мм (рис. 1 б). Глубину заднего несквозного разреза рассчитывали как значение минимальной толщины роговицы в зоне диаметра 7,0 мм за вычетом 100 мкм. Глубину горизонтального среза рассчитывали как значение минимальной толщины роговицы за минусом 70 мкм (OCT «Optovue»). Использовали следующие параметры ФС лазера: для заднего среза — расстояние между импульсами 2 мкм, энергия 1,5 мкДж, угол 900; для горизонтального среза — расстояние между импульсами 8 мкм, энергия 2 мкДж; для переднего среза — расстояние между импульсами 2 мкм, энергия 1,5 мкДж, угол 900. Полученный роговичный диск удаляли с помощью пинцета (рис. 1 в). Далее начиная со дна несквозного заднего разреза с помощью шпателя по направлению к центру роговицы формировали интрастромальный тоннель длиной 3 мм (рис. 1 г). В тоннель вводили тупую канюлю с отверстием, обращённым в сторону ДМ, через которую подавали стерильный воздух до момента формирования «большого пузыря», отделяющего ДМ от остаточной стромы (рис. 1 д). В сформированный пузырь вводили когезивный вискоэластик. Далее, с помощью роговичных ножниц проводили иссечение задней стромы (рис. 1 е), причём вертикальный разрез являлся продолжением несквозного заднего разреза, сформированного ФС лазером. После успешного формирования ложа в роговице реципиента (рис. 1 ж) ДМ удаляли с трансплантата пинцетом. Трансплантат фиксировали к ложу непрерывным швом по стандартной методике (рис. 1 з).
Результаты: Из 35 запланированных операций Ф-ГППК 34 (97,1%) были завершены по послойной методике и 1 (2,9%) была конвертирована в СКП в следствие перфорации ДМ. «Большой пузырь» удалось сформировать в 30 случаях (85,7%). Мануальная очистка ДМ потребовалась в 5 (14,3%) случаях и в каждом была сопряжена с перфорацией ДМ. Из них в 4 (11,4%) операцию удалось завершить по послойной технике.
На сроке наблюдения 1 год во всех случаях трансплантат оставался прозрачным. Методом OCT определяли адаптацию ДМ к трансплантату по всей площади, визуализировали профиль разреза по типу «шляпки гриба» (рис. 2 а, б). Зону интерфейса вывить не удавалось. НКОЗ составила 0,29±0,19, КОЗ — 0,66±0,15. Доля качественного результата лечения (КОЗ?0,5) достигла 97,1%. Значение послеоперационного астигматизма составило 3,7±1,4 дптр. Потеря ЭК=7,4%. Толщина комплекса трансплантат-ДМ в центральной зоне составила 506±20 мкм, что соотносится с нормальными показателями. Толщина остаточных задних слоёв роговицы реципиента соответствовала 25±4 мкм, что коррелирует с параметрами ДМ. Показатели вязко-эластических свойств роговицы CH и CRF повысились, по сравнению с дооперационными данными (6,6±1 и 4,8±1,1 мм рт. ст.), и составили 9,9±0,7 и 9,3±0,8 мм рт. ст. (p<0,001), что соотносится с характеристиками нормальной роговицы. Во всех случаях шов удаляли на сроке 6 месяцев. На этом сроке наблюдения НКОЗ=0,21±0,17, КОЗ=0,54±0,15.
Выводы: Разработанная технология Ф-ГППК с оптимизированным алгоритмом формирования разрезов, в котором несквозной задний разрез в роговице реципиента проводят ниже плоскости горизонтального, является предсказуемой и высокоэффективной методикой лечения кератоконуса III-IV стадии. Применение метода обеспечивает быструю зрительную реабилитацию, высокие функциональные результаты, а также позволяет восстановить физиологические значения анатомических и биомеханических показателей роговицы. В случае необходимости конвертировать операцию в СКП, сложный профиль разреза по типу «шляпки гриба» обеспечивает более удобное наложение шва, лучшую адаптацию тканей, большую прочность послеоперационного рубца и меньшую потерю ЭК за счёт меньшего заднего диаметра трансплантата.
