Рис. 1. Радиоиндуцированная макулопатия
Рис. 2. Оптическая когерентная томография глаза пациента с радиоиндуцированной макулопатией. Утолщение сетчатки, кистозный отек, эпиретинальная мембрана, истончение пигментного эпителия и участки его дезорганизации
Позднее Н. Stallard [20], а затем и R. Ellsworth [12] предложили использовать для лечения ретинобластомы пластинки с радиоактивным кобальтом, повторяющие по своей форме наружную кривизну глаза.
После первоначально предложенных кобальтовых офтальмоаппликаторов, которые, являясь жесткими γ-излучателями, вызывали серьезные лучевые осложнения в тканях глаза. В 70-х годах прошедшего столетия были созданы более щадящие β-офтальмоаппликаторы (стронциевые, рутениевые) и γ-офтальмоаппликаторы (I-125).
Особенность поглощения β–излучения биологическими тканями позволила создавать в опухоли губительную для ее клеток терапевтическую дозу облучения, почти не воздействуя на окружающие ткани.
Рутениевые офтальмоаппликаторы, наряду с бета-частицами, испускают и небольшую часть фотонного (γ) излучения, с чем связана их большая проникающая способность [2-4]. Энергия излучения изотопов рутения–106 больше, чем изотопов стронция–90.
По мере накопления клинического опыта, особенно в отдаленные сроки после лечения, в литературе появилось все больше сведений о постлучевых осложнениях.
Наиболее частую причину необратимой утраты зрения после брахитерапии (БТ) среди постлучевых осложнений представляют ретинопатия и макулопатия [1, 5, 6, 8, 9, 13, 15, 18].
Радиационную ретинопатию, возникающую после лучевого лечении ретинобластомы, впервые описал в 1933 г. Н. Stallard. Она была охарактеризована как медленно прогрессирующая, окклюзионная васкулопатия с отсроченным после излучения проявлением.
Следует иметь в виду, что радиационная ретинопатия может развиваться при внутриглазном, орбитальном, фациальном, назофарингеальном и краниальном облучении.
Окклюзия кровеносных сосудов является одним из основных эффектов ионизирующего излучения, которое используется для лечения опухолей и сосудистых заболеваний. В патогенетических механизмах развития радиационной ретинопатии существенную роль отводят лучевым повреждениям эндотелия ретинальных сосудов и закрытию просвета капилляров [9]. Первоначально происходит гибель эндотелиальных клеток, а закупорка капилляров приводит к формированию капиллярных коллатералей. В ацеллюлярных капиллярах преимущественно с артериальной стороны формируются микроаневризмы. Этот эффект зависит от митотической активности облученной клетки и от радиационной дозы.
Отсутствие капиллярной перфузии, которую выявляют при флюоресцентной ангиографии, еще раз доказывает, что нарушение сосудистой проходимости при облучении является первичным механизмом при ее развитии и может быть расценено, как патогномоничный симптом постлучевой ретинопатии [10].
Многообразные манифестации лучевых повреждений ретинальных сосудов подразделяют на непролиферативные и пролиферативные [14]. Непролиферативная радиационная ретинопатия проявляется изменениями формы и проходимости капилляров (микроаневризмы, дилатация, отсутствие перфузии), интраретинальными геморрагиями и экссудациями, отеком сетчатки. Следует подчеркнуть, что постлучевые изменения сетчатки наиболее тяжело протекают в заднем полюсе глаза, что обусловлено большим количеством капилляров в этой области.
Пролиферативную лучевую ретинопатию диагностируют при появлении неоваскуляризации сетчатки или диска зрительного нерва.
Как уже было отмечено, повреждение капилляров с нарушением их проходимости приводит к формированию аваскулярных зон, что особенно опасно для диска зрительного нерва, так как это способствует появлению как его неоваскуляризации, так и неоваскуляризации окружающей сетчатки, что в свою очередь может явиться причиной гемофтальма. Несмотря на то, что в большинстве случаев в процесс вовлекаются ретинальные сосуды, сосуды хориоидеи и крупные сосуды сетчатки также могут быть поражены при локальном облучении.
Радиационную или лучевую макулопатию относят к непролиферативной ретинопатии [14]. Лучевая макулопатия может манифестировать в виде макулярного отека, при просачивании жидкой фракции крови через стенку поврежденных капилляров (рис 1, 2) или как ишемия макулярной зоны, если поражаются преимущественно перифовеальные капилляры [14].
Поражение макулярной области при контактном облучении заднего полюса глаза возникает вследствие поражения хориокапиллярного слоя.
Известно, что макулярная зона свободна от сосудов, связанных с ретинальным бассейном, ее питание осуществляется только хориокапиллярными сосудами [7].
Следует отметить, что классификация постлучевых изменений на непролиферативные и пролиферативные стадии, а также на макулопатию и папиллопатию вызывает некоторую путаницу. Нельзя полностью согласиться с этой классификацией, так как механизм развития изменений в тканях глаза после локального облучения отличен от патогенеза диабетической ретинопатии. При сахарном диабете в первую очередь поражаются перициты стенок сосудов, чаще встречаются микроаневризмы с распространенной пролиферацией в стекловидное тело [11]. При облучении же страдает эндотелий сосудов.
По данным K. Gunduz и C.L. Shields [14], радиационная непролиферативная ретинопатия у пациентов с меланомой хориоидеи после брахитерапии развивается в 43% случаев в течение 5-летнего срока наблюдения. Наиболее важными факторами, связанными с развитием непролиферативной радиационной ретинопатии, авторы считают маленькое расстояние между краем опухоли и фовеолой (менее 4 мм) и высокую радиационную дозу на основание опухоли.
Известно, что пролиферативную ретинопатию у диабетиков расценивают как следующий этап патологического процесса в сетчатке. Не исключением является и радиационная ретинопатия: при ней тоже возможна пролиферативная фаза процесса, однако она встречается всего у 8% пациентов [14]. Для этого необходимы следующие условия: наличие сахарного диабета и большая зона облучения (более 10 мм в диаметре). Большой диаметр опухоли ассоциируется с повышенным риском развития пролиферативной ретинопатии, поскольку чем больше диаметр опухоли, тем выше радиационная доза на ее основании и соответственно тем большую радиационную дозу получают окружающие ткани.
При сахарном диабете поражаются перициты капилляров, а при облучении – эндотелиальные клетки, в результате происходит разрушение стенок капилляров. Существует мнение, что частота встречаемости радиационной макулопатии при использовании изотопов I-125 достигает 18-23% [16, 19].
B.M. Stofflens [21] представил результаты брахитерапии рутениевым офтальмоаппликатором с дозой на вершину опухоли 150 Гр. В 40% случаев, как осложнение, развилась радиационная макулопатия со значительным снижением у них остроты зрения в 77% случаев. Развитие радиационной макулопатии автор объясняет достаточно близким расположением опухоли к макулярной зоне или краю диска зрительного нерва (не далее 3 мм).
Наряду с этим имеются сведения, указывающие на снижение остроты зрения в первые три года наблюдения после облучения офтальмоаппликатором с I-125 [22]. Почти у половины больных (43-49%) имеется значительное снижение остроты зрения уже через три года, несмотря на то, что в исследование включали только опухоли средних размеров (проминенция меланомы составляла 2-10 мм). Столь значительное снижение остроты зрения обусловлено не только большой толщиной опухоли и маленьким расстоянием между опухолью и фовеолярной аваскулярной зоной, но и, в первую очередь, использованием γ-излучения. К факторам риска развития осложнений авторы относят также перифокальные изменения сетчатки (опухоль-ассоцированную отслойку) и наличие у пациента сахарного диабета [23].
По данным P.T. Finger [13], радиационная макулопатия может развиваться и при передней локализации увеальной меланомы в условиях облучения опухоли γ-источником. Однако частота ее наблюдается значительно реже (7%). Найдена значительная зависимость между радиационной макулопатией и дозой облучения макулы. При облучении макулярной зоны дозой более 35 Гр риск развития радиационной макулопатии возрастает в 1,74 раза по сравнению с риском при дозе менее 35 Гр, а при дозе облучения более 70 Гр риск развития радиационной макулопатии возрастает в 2,74 раза. Следует отметить, что средний срок появления лучевых реакций оказался значительно короче (23,2 месяца), что, с нашей точки зрения, связано с более жестким излучением (γ-источник). При одинаковой дозе облучения на вершину опухоли (80 Гр) и на основании (463 Гр) доза на макулярную зону была в 20 раз выше при постэкваториальном (менее 2 мм от диска зрительного нерва и фовеолы) расположении офтальмоаппликаторов по сравнению с той же дозой при пре- экваториальном их расположении. Авторы пришли к выводу, что радиационная доза на макуле может служить биомаркером, прогнозирующим риск развития радиационной макулопатии.
Особое внимание следует уделять юкстапапиллярным опухолям, так как при их лечении в зону воздействия попадет диск зрительного нерва и макулярная область. Юкстапапиллярная локализация составляет меньше 10% в группе меланом хориоидеи [17]. В глазах с юкстапапиллярной локализацией постлучевую ретинопатию выявляют в 87% случаев в течение 21 месяца наблюдения [17]. При 5-летнем сроке наблюдения количество больных, страдающих радиационной ретинопатией, возросло до 94%. Следует оговориться, что в этих случаях в качестве источника излучения был использован I-125. Оказалось, что факторами риска развития радиационной ретинопатии являются возраст больного и наличие сахарного диабета [17]. Постлучевое страдание зрительного нерва автор отмечает практически у каждого второго больного при среднем сроке наблюдения 27 месяцев, и это понятно, так как размеры исходной опухоли были очень большими.Прогностическими факторами риска развития постлучевой папиллопатии, кроме выше перечисленных, являются грибовидная форма опухоли и назальная ее локализация. Показания к проведению БТ при грибовидной форме опухоли вызывает некоторые сомнения.
Таким образом, суммируя вышеизложенное, позволим себе заключить, что перечисленные методы лечения меланомы хориоидеи могут приводить к тяжелым сосудистым осложнениям, что, в свою очередь, ограничивает возможность сохранения глаза как функционального, так и косметического органа. Несмотря на большой опыт локального лечения меланомы хориоидеи, вопрос о профилактике вышеперечисленных осложнений остается открытым.
Сведения об авторе:
Заргарян Асмик Ерджаниковна – к.м.н., врач-офтальмолог ООО «Московская глазная клиника»
