Онлайн доклады

Онлайн доклады

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

IV Всероссийская конференция с международным участием «Воспаление глаза»

IV Всероссийская конференция с международным участием «Воспаление глаза»

Сателлитные симпозиумы в рамках IV Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза»

Сателлитные симпозиумы в рамках IV Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза»

Сателлитные симпозиумы в рамках 24-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 24-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

24 Всероссийский научно-практический конгресс «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

24 Всероссийский научно-практический конгресс «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках XVII Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVII Российского общенационального офтальмологического форума

IX Байкальские офтальмологические чтения «Традиции и инновации в офтальмологии»

IX Байкальские офтальмологические чтения «Традиции и инновации в офтальмологии»

Вопросы управления качеством медицинской организацией

Вопросы управления качеством медицинской организацией

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «XIII Съезд Общества офтальмологов России»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «XIII Съезд Общества офтальмологов России»

Восток - Запад 2024 XIV Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2024 XIV Международная конференция по офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Белые ночи» 2024

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Белые ночи» 2024

Новые технологии в офтальмологии 2024. Республиканская научно-практическая конференция

Новые технологии в офтальмологии 2024. Республиканская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Онлайн доклады

Онлайн доклады

IV Всероссийская конференция с международным участием «Воспаление глаза»

IV Всероссийская конференция с международным участием «Воспаление глаза»

Сателлитные симпозиумы в рамках IV Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза»

Сателлитные симпозиумы в рамках IV Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза»

Сателлитные симпозиумы в рамках 24-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 24-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

24 Всероссийский научно-практический конгресс «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

24 Всероссийский научно-практический конгресс «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках XVII Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVII Российского общенационального офтальмологического форума

IX Байкальские офтальмологические чтения «Традиции и инновации в офтальмологии»

IX Байкальские офтальмологические чтения «Традиции и инновации в офтальмологии»

Вопросы управления качеством медицинской организацией

Вопросы управления качеством медицинской организацией

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «XIII Съезд Общества офтальмологов России»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «XIII Съезд Общества офтальмологов России»

Восток - Запад 2024 XIV Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2024 XIV Международная конференция по офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Белые ночи» 2024

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Белые ночи» 2024

Новые технологии в офтальмологии 2024. Республиканская научно-практическая конференция

Новые технологии в офтальмологии 2024. Республиканская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.7-007.681

https://doi.org/10.25276/0235-4160-2020-2-69-76

Потенциальные биомаркеры процесса заживления после фистулизирующих антиглаукоматозных операций


    Актуальность

     Этиопатогенетические подходы и современная микрохирургическая техника позволяют достичь необходимого уровня внутриглазного давления (ВГД) в ранние сроки после фистулизирующих антиглаукоматозных вмешательств (ФАВ). Однако отдаленная гипотензивная эффективность этих операций продолжает оставаться неудовлетворительной. Так, по данным мультицентрового исследования стран СНГ, рестарт гипотензивной терапии после трабекулэктомии происходит через 21 мес. в I стадии заболевания, через 18 мес. во II и через 15 мес. в III стадии заболевания. После непроникающей глубокой склерэктомии эти сроки составляют 12,5, 11,5 и 10,6 мес. соответственно [1, 2]. С одной стороны, это является предпосылкой недоверия офтальмологов к ранней хирургии первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) и необоснованному затягиванию многокомпонентных местных гипотензивных схем. С другой – особенности течения и клинических проявлениях процесса заживления после ФАВ в 29,7% случаев принимают характер неадекватной воспалительной реакции в ранние послеоперационные сроки и требуют своевременного проведения адъювантной терапии [2].

    Соглашаясь с тем, что раневой процесс после ФАВ является достаточно изученным, мы должны отметить, что «инструменты» для оптимизации формирования путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) еще далеки от совершенства. Против многих потенциальных мишеней найдены таргетные агенты: ингибирование трансформирующего фактора роста (TGF-β) происходит под влиянием рекомбинантных человеческих моноклональных антител (САТ-152), сурамина, траниласта; фармакологическое ингибирование каскада Rho-ROCK in vitro с помощью вещества Y-27632 подавляет ангиогенную активность эндотелиальных клеток; генная терапия и β-радиация предложены в качестве альтернативы фармакологическим агентам и т.д. [3–5]. Тем не менее данные относительно возможностей их использования для профилактики и лечения рубцевания обрывочны, описаны лишь в эксперименте или оказались недостаточно эффективными для широкого клинического применения [3–6].

    Не вызывает сомнения, что различные пулы клеток, цитокинов, ростовых факторов и протеаз принимают участие в ходе регенераторно-репаративного процесса после ФАВ [7–9]. На всех этапах адекватность ранозаживления гуморально регулируется системой первичных и вторичных медиаторов посредством прямых межклеточных контактов, путем аутокринного и паракринного взаимодействия и т.д. [4, 7–9]. Однако какие из медиаторов являются манифестными, до конца не определено и требует дальнейшего уточнения. Цитокины (ЦК), являющиеся белками межклеточного взаимодействия, участвуют в развитии и регуляции локальных и (или) генерализованных реакций в ответ на нарушение целостности тканей, в том числе в ходе хирургических вмешательств. В зависимости от наделенных свойств, они индуцируют, ограничивают или, наоборот, пролонгируют воспаление, стимулируют рост, пролиферацию и дифференцировку клеток. Наряду с другими нейрогуморальными факторами, они регулируют развитие «каскада» местных реакций с участием различных типов клеток и тканей. Однако в настоящее время отсутствуют четкие представления о видовом и количественном составе ЦК, их динамике и степени влияния на трансформацию фаз процесса заживления. Следовательно, оценка их роли для дальнейшего понимания молекулярных основ процесса ранозаживления и его оптимизации после ФАВ не вызывает сомнения и продолжает оставаться актуальной.

    Цель

    Определить концентрацию провоспалительных и проангиогенных ЦК слезной жидкости у пациентов с ПОУГ до и после трабекулэктомии.

    Материал и методы

    Проведено проспективное клиническое исследование. Пациенты (n=83) с ПОУГ I–III стадии в возрасте 56,62±12,23 года с декомпенсированным ВГД на максимальной медикаментозной терапии (ММТ) прошли полное офтальмологическое обследование (визометрия, биомикроофтальмоскопия, компьютерная периметрия и др.). В предоперационном периоде корригированная острота зрения составила 0,63±0,25, уровень ВГД (Рt) – 29,3±4,7 мм рт.ст.; количество антиглаукомных препаратов – 2,3±0,9; длительность медикаментозного режима – 2,6±1,3 года. Критериями исключения явились предшествующие лазерные или хирургические вмешательства, заболевания глазной поверхности и придаточного аппарата глаза.

    Трабекулэктомия была стартовой хирургической процедурой. Во всех случаях выполняли лимбальный доступ длиной 5 мм. Поверхностный склеральный лоскут выкраивали размером 3х3 мм, не менее ½ толщины склеры. Трабекулэктомию выполняли панчем (Kelly Membrane Descemet Punch 0,75 мм) с последующим формированием базальной колобомы радужки. Склеральный лоскут укрепляли в склеральном ложе 4–5 погружными швами нитью нейлон 10.0. Фильтрационную подушку (ФП) формировали узловыми корнео-склеро-конъюнктивальными погружными швами нитью нейлон 10.0. Субконъюнктивально в область ФП вводили 0,1 мл раствора (в разведении 5-фторурацил (5-ФУ) 0,1 мл и дексазон 0,3 мл) в 7–8 мм дистальнее лимба. В послеоперационном периоде все пациенты получали пролонгированную противовоспалительную схему: антибиотик широкого спектра действия 1 капля 3 раза в день (р/д) 7–10 дней; глюкокортикоид (ГК) дексаметозон 0,1% раствор в течение 2 мес. по убывающей схеме (2 нед. – 1 капля 5 р/д; 2 нед. – 1 капля 4 р/д, 2 нед. – 1 капля 3 р/д, 2 нед. – 1 капля 2 р/д), нестероидное противовоспалительное средство (НПВС) в течение 1 мес. В случае развития симптоматики неадекватной воспалительной реакции, по данным биомикроскопии или УБМ-мониторинга, проводили лазерную сутуротомию, нидлинг, дополнительно назначали транспальпебральный массаж, местные антигистаминовые или иммуномодулирующие агенты.

    Состоятельность вновь сформированных путей оттока ВГЖ оценивали методом ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) на приборе Aviso (French) по разработанной в Иркутском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» УБМ-классификации [10]. Проводили количественную (измерение высоты интрасклерального канала (ИСК) в мм; высоты скана, включающего все три отдела (внутренняя фистула, ИСК и ФП, в мм) и качественную (степень эхогенности, баллы) оценку состояния путей оттока ВГЖ. Высоту скана менее 1,2±0,14 мм, высоту ИСК менее 0,14±0,09 мм и наличие гиперэхогенного содержимого в полости ИСК и/или ФП расценивали как признаки несостоятельности путей оттока.

     Клинические группы сформированы по критерию достигнутого гипотензивного эффекта в соответствии с консенсусом Всемирной ассоциации глаукомы (World Glaucoma Association, WGA) [11]. Верхней границей «полного» гипотензивного успеха считали уровень ВГД ≤18 мм рт.ст. и состоятельные пути оттока ВГЖ по данным УБМ. В случае повышения ВГД выше порогового при двух последовательных визитах и признаках несостоятельности путей оттока по данным УБМ дополнительно назначали ММТ, а успех трактовали как «квалифицированный». В группу контроля вошли лица без сопутствующей местной или общей патологии (n=18). Период наблюдения составил 5 лет.

    Исследование ЦК слезной жидкости проводили в клинической лаборатории Иркутского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» методом иммуноферментного анализа (ELISA) с количественным определением уровня интерлейкина 8 (ИЛ-8), интерлейкина 6 (ИЛ-6) и изоформ 121 и 165 семейства фактора роста эндотелия сосудов А (VEGF А) методом твердофазного «сэндвича» с применением моно- и поликлональных антител (на планшете ЗАО «Вектор-Бест», Россия). Забор слезы осуществляли накануне, на 3-и сутки и через 2 мес. после операции с помощью капилляра-микропипетки из нижнего конъюнктивального свода, оттянув веко и исключив присасывающую функцию слезной точки. Достаточным считали индивидуальный объем слезы в количестве 70±30 мкл. Пробирки со слезой хранили при температурном режиме (–)80 °С до момента исследования.

    Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ Microsoft Excel и Statistica 8.0. Для оценки гипотензивного эффекта трабекулэктомии построены кривые выживаемости Каплана – Мейера. Для сравнительной оценки уровней ЦК в полученных группах выполнен ANOVA-тест. Достоверными считались результаты с уровнем значимости р<0,05.

    Все исследования одобрены локальным этическим комитетом и проведены с соблюдением принципов Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации.

    Результаты

    Анализ Каплана – Мейера проиллюстрировал кривые выживаемости в группах «полного» (34,9%) (1-я группа) и «квалифицированного» (64,1%) (2-я группа) успеха в зависимости от достигнутого уровня ВГД в различные послеоперационные сроки (рис. 1).

    У пациентов 1-й группы (n=29) послеоперационный уровень ВГД составил 16,1±2,1 мм рт.ст. без дополнительной ММТ, у пациентов 2-й группы (n=54) – 19,3±2,4 мм рт.ст., количество дополнительной ММТ – 0,9±0,6. Характеристика УБМ-параметров ИСК и ФП представлена в таблице. Случаев реопераций в исследовании не наблюдалось.

    Концентрации ЦК базальной слезы в группах представлены на рисунках 2–4. Перед операцией ИЛ-8 находился на уровне 501,7±165,4 пг/мл в 1-й группе, 933,7±272,7 пг/мл во 2-й группе и 338,28±140,4 пг/мл в 3-й группе (контрольная) (p1–2<0,0001; p1–3<0,01; p2–3<0,0001). На 3-и сутки после операции уровень ИЛ-8 составил 325,1±105,7 пг/мл в 1-й группе и 389,4±176,7 пг/мл во 2-й группе (p1–2=0,07); через 2 мес. – 243,8±126,7 и 231,8±65,7 пг/мл в 1-й и 2-й группах соответственно (p1–2=0,5) (рис. 2 а, б).

    Концентрация ИЛ-6 перед операцией составила 21,8±8,7 пг/мл в 1-й группе, 48,3±13,9 пг/мл во 2-й группе и 8,04±4,42 пг/мл в 3-й группе (p1–2<0,0001; p1–3<0,0001; p2–3<0,0001). На 3-и сутки после операции – 34,3±19,2 пг/мл в 1-й группе и 66,1±18,7 пг/мл во 2-й (p1–2<0,0001); через 2 мес. – 13,9±6,05 и 23,45±6,14 пг/мл в 1-й и 2-й группах соответственно (p1–2<0,0001) (рис. 3 а, б).

    Динамика изоформ 121 и 165 VEGF А представлена на рисунке 4 а, б. Перед операцией уровень изоформ составлял 851,4±369,4 пг/мл в 1-й группе; 895,8±205,7 пг/мл во 2-й группе и 164,65±120,7 пг/мл в 3-й группе (p1–2=0,5; p1–3<0,0001; p2–3<0,0001). На 3-и сутки – 597,7±224,7 пг/мл в 1-й группе и 712,5±305,7 пг/мл во 2-й (p1–2=0,07); через 2 мес. – 698,5±212,7 и 795,8±270,9 пг/мл в 1-й и 2-й группах соответственно (p1–2=0,09).

    Обсуждение

     На сегодняшний день не существует максимально эффективного и безопасного способа профилактики и/или лечения рубцевания после фистулизирующих операций, что связано, в том числе, с неполным раскрытием механизмов, лежащих в его основе. Поэтому понимание молекулярных и клеточных аспектов ранозаживления и процессов, их контролирующих, как в норме, так и при патологии имеет первостепенное значение для дальнейшей разработки патогенетически ориентированных профилактических и терапевтических подходов. Выбор в качестве объекта исследования слезной жидкости обусловлен свойствами ее биологической среды, содержащей широкий спектр ЦК, факторов роста и других агентов и характеризующей активность воспалительного и иммунного статуса тканей, с которыми она контактирует. Сроки исследования определяются ожидаемыми изменениями пиковых концентраций ЦК в период между «нулевым» (отсутствие травмы) и 2–5-ми сутками, а также в период, соответствующий фазе ремодуляции рубца [4, 5, 7].

    Как известно, заживление делится на непрерывные и перекрывающиеся фазы, включая фазу коагуляции и воспалительного ответа (первые 12–24 ч после травмы); пролиферации, образования внеклеточного матрикса, ангиогенеза и реэпителизации (4–21-е сутки после травмы); фазу созревания и окончательного ремоделирования коллагена, которая может длится от 6 до 12 мес. Любая рана, в том числе послеоперационная, на первых этапах не зависит от характера повреждения, имеет общие механизмы и заживает в строго регулируемом ряду динамических и физиологических процессов. Независимо от этиологии, становление воспаления происходит в форме сочетанной реакции иммунокомпетентных клеток. В течение нескольких часов после альтерации макрофаги запускают синтез ЦК, которые активируют функцию всех иммунных клеток, экспрессируют их рецепторы, усиливают синтез эндотелиальными клетками и лейкоцитами молекул адгезии и ростовых факторов. Одновременно происходит выброс низкомолекулярных медиаторов, таких как гистамин, простагландины и др., ответственных за развитие воспалительной реакции [9, 12]. Вероятно, адекватность реакции воспаления определяется концентрацией и видовым составом ЦК, определяющих функциональную кооперацию клеток для его реализации. При этом кооперация клеток может быть как позитивная, так и негативная. В свою очередь, какие из ЦК являются первостепенными и даже «главными» в регуляции процессов воспаления, фиброзирования и ремоделирования коллагена, до конца не определено.

    Как представлено результатами настоящего исследования, в 1-й и 2-й группах, в сравнении с 3-й (контрольной) группой, выявлен повышенный уровень всех исследуемых белковых субстанций уже в предоперационном периоде, что, вероятно, свидетельствует об исходном воспалительном статусе тканей, а также активности заинтересованных клеток и сосудистого эндотелия у пациентов с ПОУГ [12–16]. При этом концентрация ИЛ-8 в группе пациентов с «квалифицированным» гипотензивным успехом достоверно выше, чем в группе с «полным». Примечательно, что ИЛ-8 значимо реагирует на неспецифическую противовоспалительную терапию. Уже на 3-и сутки после операции в обеих группах наблюдается неуклонное снижение этого хемокина на фоне пролонгированной противовоспалительной схемы, достигая уровня предоперационных значений через 2 мес.

    Не менее интересна динамика ИЛ-6, продуцируемого макрофагами (одной из основных цитокинпродуцирующих клеток организма), моноцитами, сосудистым эндотелием, а также фибробластами. ИЛ-6 – важнейший медиатор острой фазы воспаления, индуктор системного воспалительного процесса со склонностью к хронизации, сигнальный стимулятор TGF-β и др. [12, 17, 18]. Концентрация ИЛ-6 слезной жидкости исходно повышена в обеих группах, однако имеет тенденцию к численному превосходству в фазу пролиферации во 2-й группе. Разный уровень ИЛ-6 в группах в фазу ремодуляции подтверждает различную активность фибробластов со свойственными им миграционными, пролиферативными и синтетическими способностями в процессе заживления [9, 12].

    Неспецифические противовоспалительные агенты (стероиды и НПВС) модулируют воспалительную фазу процесса заживления, уменьшая выработку хемокинов, и пролиферативную фазу, уменьшая пролиферацию фибробластов. Глюкокортикостероиды (ГКС) в инъекциях, инстилляциях, в составе имплантатов с замедленным высвобождением препарата повышают успех трабекулэктомии [19, 20]. Кроме того, результатами ряда исследований определены аддитивные эффекты совместного использования ГКС и НПВС [21]. Однако среди специалистов нет единого мнения относительно дозировки, последовательности и продолжительности их применения в послеоперационном периоде. Полученные результаты обосновывают применение пролонгированных схем ГКС в комбинации с НПВС, а также другими противовоспалительными агентами после ФАВ. Более того, повышенные концентрации ИЛ-6 обосновывают включение при необходимости в послеоперационную схему веществ одновременно с противовоспалительной и иммуномодулирующей активностью (цикроспорин А 0,05%).

    Важной частью работы явилась оценка уровня изоформ 165 и 121 VEGF А, участвующих в неоангиогенезе и образовании соединительной ткани в ходе заживления. Данные об эффективности антиангиогенной терапии в качестве адъюванта противорубцовой терапии находятся в стадии исследований. Ряд авторов определяют VEGF как ключевую мишень модуляции заживления после фистулизирующих операций [22, 23]. T. Van Bergen и соавт. показали, что анти-VEGF агенты, направленные против изоформы 165, участвующей в патологическом неоангиогенезе, улучшают хирургические исходы трабекулэктомии в модели на кроликах [24]. Другие авторы сходятся во мнении, что анти-VEGF агенты имеют синергический эффект в улучшении исхода операции лишь в сочетании с антиметаболитами [25, 26]. Дискутабельными остаются вопросы оптимального пути введения, режима дозирования и сроков применения анти-VEGF-агентов в лечении и профилактике рубцевания. H. Lopilly и соавт. продемонстрировали, что фибробласты теноновой капсулы у пациентов с глаукомой экспрессируют изоформы VEGF, а Z. Li и соавт. определили исходное значительное повышение концентрации VEGF во влаге передней камере у пациентов с ПОУГ по сравнению со здоровыми [27, 28].

    Настоящее исследование обнаружило повышенные концентрации изоформ 121 и 165 VEGF А в слезной жидкости как в предоперационном периоде, так и после хирургического вмешательства в обеих группах. С одной стороны, исходно повышенную концентрацию VEGF А в слезной жидкости можно рассматривать как компенсаторную реакцию в ответ на хроническую ишемию, обусловленную основным патологическим процессом – глаукомой. С другой, высокие концентрации изоформ VEGF А потенцируют свойственные им эффекты стимуляции процессов васкулогенеза и фиброзирования при ранозаживлении, усугубляя, по-видимому, долгосрочные исходы фистулизирующих вмешательств. Кроме того, высокие концентрации VEGF в обеих группах на протяжение всего периода наблюдения свидетельствуют об отсутствии эффекта неспецифической противовоспалительной терапии в отношение ростовых факторов.

    В целом сопряжение воспаления, регенерации и фиброза как завершающего этапа ранозаживления реализуется благодаря макрофагально-фибробластическому взаимодействию при непосредственном участии мощных цитокиновых «петель», обеспечивающих связь между воспалительной и репаративной фазами и регулирующих пролиферацию основной эффекторной клетки репарации – фибробласта, синтезирующего коллаген и протеогликаны [7, 9, 29, 30]. При этом очевидно, что регуляторные возможности относительно финального клеточного элемента регенераторно-репаративного процесса фибробласта до конца не определены.

    В целом, несмотря на то что вопрос первоочередности действия тех или иных медиаторов остается открытым, представленное исследование демонстрирует, что клинические признаки неадекватного формирования путей оттока (рубцевания) после ФАВ коррелируют с исходно измененным профилем провоспалительных и проангиогенных ЦК слезной жидкости у пациентов с ПОУГ, которые можно представить в качестве биомаркеров функционального исхода фистулизирующих вмешательств.

    Выводы

    Формирование путей оттока после ФАВ сопровождается каскадом иммуновоспалительных реакций, обусловленных профилем как провоспалительных, так и проангиогенных ЦК, определяющих ход регенераторно-репаративного процесса.


Страница источника: 69-76

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article42593
Просмотров: 10571


Офтальмохирургия

Офтальмохирургия

Новое в офтальмологии

Новое в офтальмологии

Мир офтальмологии

Мир офтальмологии

Российская офтальмология онлайн

Российская офтальмология онлайн

Российская детская офтальмология

Российская детская офтальмология

Современные технологии в офтальмологии

Современные технологии в офтальмологии

Точка зрения. Восток - Запад

Точка зрения. Восток - Запад

Новости глаукомы

Новости глаукомы

Отражение

Отражение

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
Виатрис
Профитфарм
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Ziemer
Tradomed
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
МТ Техника
Nanoptika
Rompharm
R-optics
Фокус
sentiss
nidek
aseptica