Повторное хирургическое закрытие макулярного разрыва с применением методики «свободного лоскута» ВПМ

    Актуальность

     Проблема незакрытия макулярных разрывов (МР) до сих пор остаётся актуальной для витреоретинальных хирургов, особенно в случаях больших МР (диаметром более 400 мкм). Незакрытие МР, как правило, сопровождается увеличением его размеров и снижением остроты зрения [2, 9]. Ригидность краёв незакрывшегося разрыва, а также отсутствие внутренней пограничной мембраны (ВМП) вокруг разрыва осложняют выбор тактики лечения [3].

    Предложен ряд методик повторного закрытия МР, но в большинстве случаев они существенно не отличаются от методик закрытия первичных МР большого диаметра [3, 5]. Методика «перевёрнутого лоскута» и её модификации, а также методика поэтапного формирования фрагмента ВПМ не применимы для повторного закрытия макулярных разрывов с уже удалённой ВПМ [1, 8].

    Для повторного закрытия МР была предложена методика переноса лоскута ВПМ «на ножке» для закрытия МР [3, 6]. Также в зарубежной литературе описан опыт трансплантации фрагмента передней или задней капсулы хрусталика для лечения не поддающихся закрытию стандартными методами МР различной этиологии [4]. Данные крупномасштабных исследований, доказывающие эффективность вышеуказанных методик, отсутствуют.

    В последние годы специалисты предлагают при повторных хирургических вмешательствах применять методику аутологичной трансплантации ВПМ для закрытия МР [7, 10]. При этом отмечены сложности в иммобилизации и фиксации «свободного лоскута» ВПМ к поверхности сетчатки в ходе операции как на этапе закрытия МР, так и на этапе газо-жидкостного обмена.

    Исходя из вышесказанного поиск новой технологии повторного хирургического закрытия МР является актуальным.

    Цель

    Разработать технологию повторного хирургического закрытия макулярного разрыва с применением методики «свободного лоскута» ВПМ.

    Материал и методы

    Под наблюдением находились 9 пациентов (9 глаз), 7 женщин и 2 мужчин в возрасте от 56 лет до 71 года, с идиопатическими МР, не закрывшимися в результате хирургического лечения. Первоначально всем пациентам была выполнена витрэктомия с удалением ВПМ, сближением краёв разрыва при помощи вакуумной аспирации и тампонадой витреальной полости газо-воздушной смесью (SF6). Помимо этого, критериями включения в группу наблюдения были: отсутствие сопутствующей офтальмологической патологии, отсутствие сахарного диабета в анамнезе, а также других серьезных системных заболеваний. Пациенты с МР, имеющие миопию высокой степени, а также пациенты с разрывами травматического генеза в данную работу не включались.

    Указанные пациенты составили 13,5% случаев от общего количества пациентов с большими МР (более 400 мкм), у которых после оперативного лечения, включавшего методику вакуумного сближения краёв МР с последующей тампонадой витреальной полости газом, имело место незакрытие разрыва.

    Всем пациентам при поступлении и в послеоперационном периоде помимо стандартных методов исследования проводили спектральную оптическую когерентную томографию (СОКТ) для оценки морфологических изменений сетчатки и микропериметрию для оценки функционального состояния. Все пациенты были прооперированы с применением разработанной методики «свободного лоскута» ВПМ.

    Техника операции: при необходимости выполняли трансконъюнктивальную 3-портовую 25G-витрэктомию по стандартной методике. Из неудалённой при первичной операции ВПМ выкраивали «свободный лоскут» размером 2-3 диаметра МР. Полученным лоскутом накрывали разрыв. Чтобы прижать «свободный лоскут» ВПМ к сетчатке, использовали каплю вискоэластика (метилцеллюлоза 1%). Затем проводили замену жидкости на газо-воздушную смесь. Пациент после операции находился в положение лицом вниз, которое рекомендовалось выдерживать в течение 3-х дней. Сроки наблюдения составили 3 мес.

    Pезультаты

    Использование в ходе операции капли вискоэластика обеспечило иммобилизацию и надежную фиксацию «свободного лоскута» ВПМ к поверхности сетчатки в области МР, а также позволило отцентрировать его при помощи пинцета без лишних усилий. Помимо этого, вискоэластик выступает в качестве клеящего вещества, не позволяя «свободному лоскуту» ВПМ децентрироваться и, тем самым, снижает риск разблокирования и последующего незакрытия МР.

    Достигнутые морфофункциональные результаты представлены в табл.

    Предложенная технология хирургического лечения не закрывшегося при первичной хирургии МР позволяет справиться с техническими сложностями в ходе операции, а также деликатно отнестись к краям МР и избежать их дополнительного повреждения.

    Следует отметить, что данная методика применима и при первичной хирургии МР в случаях незапланированного отрыва лоскута ВПМ от края разрыва и невозможности выполнения классического «перевёрнутого лоскута».

    Заключение

    Полученные результаты указывают на эффективность и безопасность технологии повторного хирургического закрытия макулярного разрыва с применением методики «свободного лоскута» ВПМ. Необходимо проведение дальнейших исследований на большем клиническом материале.