Повышение доступности специализированной медицинской помощи при катаракте для жителей Ленинградской области путём модернизации работы районных и межрайонных офтальмологических отделений с использованием стационарзамещающих технологий

    Введение

     Катаракта является одной из основных причин слабовидения и обратимой слепоты в мире, поражая каждого шестого человека в возрасте старше 40 лет и подавляющую часть населения – к 80-ти годам [3, 4]. Заболеваемость катарактой в Российской Федерации около 1 200 человек на 100 000 населения, что составляет в целом 1 750 000 человек по стране [3]. Учитывая постепенно возрастающую продолжительность жизни, стремительное развитие хирургических технологий с расширением показаний к операциям на ранних стадиях заболевания, нельзя не отметить растущий дефицит в оказании хирургической помощи: ежегодные потребности в операциях при катаракте в нашей стране удовлетворяются на 25–30% [3]. В Ленинградской области заболеваемость катарактой при общей численности населения в 1 813 816 человек составляет около 18 000–19 000 случаев в год, причём оперативное лечение требуется у 7000–8000 пациентов ежегодно, в основном при остроте зрения менее 0,4–0,5. Реальные потребности в операциях гораздо выше в связи с наличием очереди. Также нельзя не учитывать логистические особенности РФ и Ленинградской области, в частности состояние дорожно-транспортной системы и обширность территорий – при общей площади 83 908 км² Ленинградская область протянулась на 500 км с запада на восток, а наибольшая протяжённость с севера на юг составляет 320 км. Решением проблемы дефицита операций при катаракте может быть приближение хирургической помощи к месту проживания пациентов с модернизацией районных и межрайонных офтальмологических стационаров, внедрением стационарзамещающих технологий, прежде всего дневных стационаров для выполнения необходимых объёмов бесшовной факоэмульсификации катаракты, и укреплением межрайонных поликлинических консультативно-диагностических офтальмологических отделений, занимающихся маршрутизацией пациентов [1, 2].

    Целью работы является анализ мероприятий, направленных на повышение доступности и качества специализированной хирургической помощи при катаракте для жителей Ленинградской области путём модернизации областной офтальмологической службы с перемещением операций к месту проживания пациентов в межрайонные и районные стационары (рис. 1).

    Материал и методы

    Для повышения доступности, своевременности, качества и объёма оказания специализированной медицинской помощи при катаракте в Ленинградской области в соответствии с Приказом МЗ РФ № 902н [2] было необходимо решить следующие задачи:

    1. Совершенствование структуры офтальмологической службы Ленинградской области с разработкой оптимальной экономической модели имеющихся 7 межрайонных и районных офтальмологических стационаров (Всеволожск, Выборг, Гатчина, Кингисепп, Кириши, Пикалёво, Сосновый Бор) во главе с офтальмологической службой ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница» (ЛОКБ).

    2. Укрепление материально-технической базы медицинских учреждений Ленинградской области с последующим внедрением метода бесшовной факоэмульсификации катаракты в 7 вышеуказанных офтальмологических стационарах, расположенных по всей территории Ленинградской области.

    3. Создание 6 межрайонных поликлинических консультативно-диагностических офтальмологических отделений (Всеволожск, Выборг, Гатчина, Кингисепп, Кириши, Тихвин), занимающихся диагностикой и маршрутизацией пациентов (в том числе с катарактой).

    4. Повышение квалификации медицинских кадров.

    Для решения указанных задач главным внештатным офтальмологом Ленинградской области О.А. Синявским при поддержке Комитета по здравоохранению в 2012 году была разработана ведомственная целевая программа «Совершенствование организации офтальмологической помощи населению Ленинградской области на 2013–2015 годы». В 2012 году в офтальмологическом отделении Ленинградской областной клинической больницы 98,5% операций при катаракте выполнялось методом бесшовной факоэмульсификации. Между тем во всех вышеуказанных 7 межрайонных и районных офтальмологических стационарах экстракция катаракты выполнялась только методом шовной экстракапсулярной экстракции. Вышеперечисленные факторы привели к появлению многолетней очереди на операции при катаракте в областной больнице, а длительные сроки ожидания увеличивали количество сопутствующей патологии глаза и повышали риски интраоперационных осложнений и сроки реабилитации пациентов.

    Практическая реализация целевой программы была начата в 2013 году. Первоначально экономическая модель межрайонного и районного офтальмологического стационара включала 15–18 круглосуточных коек, 2 оперирующих офтальмохирурга, высокую хирургическую активность (более 90%), выполнение 1000–1200 операций в год на базе каждого отделения, причём бесшовная факоэмульсификация катаракты должна была составлять не менее 70% всех операций, а консервативные пациенты – не более 10%. Однако такая модель круглосуточного стационара потребовала значительного повышения финансирования за счёт отказа от консервативных больных и увеличения количества пролеченных хирургических больных, что оказалось невозможным по экономическим причинам. Простое же сокращение круглосуточных коек привело бы к уменьшению штатов с негативными последствиями, так как в соответствии с Приказом МЗ РФ № 902н [2] штаты в офтальмологическом отделении устанавливаются в зависимости от количества коек и не зависят от числа выполненных операций и оперативной активности. В условиях высокой ресурсоемкости и недофинансирования круглосуточной стационарной помощи важное значение приобретают новые стационарзамещающие технологии, позволяющие существенно экономить имеющиеся ресурсы без снижения качества медицинского обслуживания. К таким организационным формам, согласно приказу МЗ РФ № 438 от 9.12.1999 г. [1], относятся дневные стационары на базе больничных учреждений. Сочетание круглосуточных офтальмологических коек с рекомендуемыми МЗ РФ и удовлетворительно финансируемыми койками дневного стационара на сегодняшний день представляет реальную возможность значительно увеличить количество операций при катаракте до вышеуказанных объёмов и достигнуть высокой оперативной активности.

    Одной из главных целей программы являлось внедрение бесшовной факоэмульсификации катаракты во всех вышеперечисленных офтальмологических стационарах Ленинградской области. В реализации программы участвовали все врачи офтальмологического отделения ЛОКБ и офтальмологических стационаров области. Техническую поддержку в реализации проекта осуществлял представитель компании «Алкон» О.В. Кишкин.

    Внедрение бесшовной факоэмульсификации катаракты планировалось осуществить в несколько этапов:

    1. Оснащение офтальмологических стационаров соответствующим оборудованием: современными факоэмульсификаторами (в основном «Infiniti»), операционными микроскопами, ультразвуковыми аппаратами для расчёта интраокулярных линз и пр.

    2. Обучение офтальмохирургов, причём главным условием было повышение квалификации штатных специалистов. Обучение включало: обязательное прохождение курсов WetLab (СПб филиал МНТК «МГ» им. С.Н. Фёдорова) с получением сертификата; многократные стажировки хирургов и операционных сестёр районных стационаров на базе офтальмологического отделения ЛОКБ для ознакомления с современными принципами организации работы операционного блока микрохирургии глаза и особенностями бесшовной факоэмульсификации катаракты; многочисленные командировки врачей – кураторов районов из ЛОКБ в районные и межрайонные стационары для обучения штатных специалистов на местах. Следует отметить чрезвычайную эффективность существующей системы кураторства – за каждым из врачей офтальмологического отделения ЛОКБ закреплён 1 или 2 из 18 районов Ленинградской области для эффективного решения любых возникающих вопросов. На ежеквартальных заседаниях областного общества офтальмологов и областной ассоциации врачей-офтальмологов обсуждались и анализировались все детали процесса обучения и внедрения факоэмульсификации катаракты. Уже после внедрения факоэмульсификации практически во все офтальмологические стационары Ленинградской области усовершенствованию хирургических навыков врачей способствовало также их участие в международной программе развития факоэмульсификации (Phaco Development).

    3. Разработка маршрутизации пациентов с катарактой. Пациенты с осложнённой катарактой направляются для оперативного лечения в ЛОКБ, с неосложнённой – в ближайшие районные и межрайонные офтальмологические стационары.

    Результаты

    В результате проведённых мероприятий (оснащение отделений современным оборудованием для хирургии катаракты, обучение врачей) метод бесшовной факоэмульсификации катаракты внедрён во всех стационарах Ленинградской области в 2013–2015 годах (табл. 1). Следует отметить, что в настоящее время все операции на местах выполняются штатными офтальмологами районных и межрайонных стационаров. Создана экономическая модель отделений с высокой хирургической активностью и использованием стационарзамещающих технологий. Разработана схема маршрутизации пациентов с осложнённой и неосложнённой катарактой.

    Обсуждение

    Внедрение факоэмульсификации катаракты в районные и межрайонные стационары Ленинградской области приблизило специализированную помощь к месту жительства пациентов и в 2 раза увеличило её объём. Замедление роста объёмов хирургической помощи в 2015–2017 годах связано с ограничениями в финансировании круглосуточных стационаров и, как следствие, отсутствием возможности уменьшить необоснованные госпитализации консервативных пациентов на круглосуточные койки из-за угрозы сокращения штатов. Использование удовлетворительно финансируемых коек дневного стационара может значительно повысить объёмы хирургической помощи при катаракте и довести их в 2018–2019 годах до 5000–6000 операций в год, что в сумме с 2000 операций, выполняемых при осложнённой катаракте в ЛОКБ, позволит достигнуть желаемого результата 7000–8000 и решит проблему доступности операций при катаракте для жителей Ленинградской области. Не совсем ясным остаётся вопрос о пропорции коек круглосуточного и дневного стационаров с точки зрения сохранения круглосуточной помощи для нуждающихся в ней пациентов. Чрезвычайно важным представляется принятие решения о связи штатного расписания офтальмологических отделений не с количеством коек, а с объёмом выполненных операций и оперативной активностью. Это позволит незамедлительно отказаться от необоснованных госпитализаций консервативных пациентов и быстро увеличить количество операций при катаракте.

    Заключение

    Внедрение факоэмульсификации катаракты во все районные и межрайонные офтальмологические стационары Ленинградской области позволило повысить доступность и качество хирургической помощи для пациентов с катарактой. Использование коек дневного стационара даёт возможность увеличить хирургические объёмы при катаракте до необходимых в ближайшие 1–2 года. Однако чрезвычайно важным представляется изменение существующей взаимосвязи между штатным расписанием отделений и числом коек в сторону количества операций и хирургической активности.