Таблица 1 Сравнительная характеристика обеих групп по срокам купирования субъективных и объективных симптомов послеоперационного воспаления, эпителизации роговицы и витализации амниона в зависимости от способа «барьерной» амниопластики при хирургическом лечении первичного прогрессирующего птеригиума
Таблица 2 Сравнительная характеристика динамики содержания клеточных элементов в мазках соскобах у пациентов обеих групп после хирургического удаления птеригиума
Несмотря на множество различных методов оперативных вмешательств при птеригиуме, до сих пор регистрируется довольно высокая частота его повторного развития (40–70%), что побуждает офтальмологов изыскивать новые подходы хирургического лечения данной распространенной патологии наружной поверхности глаза [3, 13, 14].
В последние годы в хирургии птеригиума все больший практический интерес вызывают способы «барьерной» аллопластики. Среди них в качестве пластического материала для формирования барьера, препятствующего повторному росту птеригиума, особое внимание обращено на амнион, снижающий активность процессов фиброобразования, неоваскуляризации, патологического рубцевания [3, 7, 10].
Традиционно при хирургии птеригиума офтальмологи используют лимбальную амниопластику, создавая барьер в иммунокомпетентной зоне глаза. Однако известно, что любая оперативная травма в лимбе, напротив, способна сопровождаться неадекватной воспалительной реакцией, помутнением роговицы и грубым рубцеванием конъюнктивы с ограничением подвижности глаза [4, 7].
В связи с этим в Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России разработан новый способ лечения птеригиума путем применения амниопластики в зоне изначального роста птеригиума, не затрагивающего лимбальную зону [6].
Цель
Повышение клинической эффективности хирургического лечения птеригиума путем применения метода «барьерной» амниопластики в зоне изначального роста птеригиума после его удаления.
Материал и методы
Объектом исследования явились 85 пациентов, оперированных по поводу первичного прогрессирующего птеригиума II и III степени, в возрасте от 52 до 73 лет (средний возраст – 65±8,0 лет).
В зависимости от топографических особенностей расположения «барьерной» амниопластики после хирургии птеригиума все пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, степени выраженности птеригиума.
Основную группу составили 42 чел. (42 глаза), которым была выполнена «барьерная» амниопластика в месте изначального роста птеригиума по разработанному нами способу.
Контрольную группу составили 43 пациента (43 глаза) после стандартной «барьерной» амниопластики в зоне лимба [10].
В послеоперационном периоде всем пациентам в течение 10 дней трехкратно назначали инстилляции 0,01% раствора Окомистина и стимулятора эпителиального роста 5% Корнерегеля, а также 0,25% раствора Дерината. После наступления эпителизации роговицы осуществляли трехкратную инстилляцию 0,1% раствора дексаметазона в течение 10 дней. Снятие швов выполняли на 10-й день после операции.
Критериями оценки эффективности хирургического лечения птеригиума являлись сроки исчезновения субъективных и объективных симптомов воспаления, а также полной эпителизации роговицы и витализации амниона. Помимо стандартных методов офтальмологического обследования (визометрия, тонометрия, офтальмометрия, биомикроскопия), дополнительно (на 1-е, 3-е, 5-е, 7-е, 10-е, 14-е сутки) после операции проводили цитологическую диагностику раневой поверхности эпибульбарной конъюнктивы в зоне операции [8, 9, 11, 15].
Полученные в ходе исследований числовые значения были статистически обработаны методом вариационной статистики с помощью программного обеспечения Microsoft Office Exсel 2007.
Результаты
В обеих группах операции были проведены без осложнений. В оперированных глазах отсутствовали признаки послеоперационного инфицирования.
Сравнительный анализ полученных данных сроков купирования субъективных симптомов и объективных признаков воспаления, диагностированных в процессе биомикроскопического мониторинга глазной поверхности у пациентов после удаления птеригиума в зависимости от топографических особенностей «барьерной» амниопластики, приведен в табл. 1.
В первые дни после операции пациенты обеих групп предъявляли жалобы на светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела в глазу. В зоне операции имели место отек и гиперемия конъюнктивы. Вместе с тем, обращал внимание тот факт, что сроки купирования субъективных признаков конъюнктивального воспаления у пациентов основной группы, в сравнении с контрольной, сократились в 1,4 раза, объективных симптомов – в 1,6 раза (р<0,05).
У всех пациентов обеих групп в первые дни после операции отмечалась эрозия роговицы в месте удаления головки птеригиума. Сроки ее полной эпителизации по результатам окрашивания 1% раствором флуоресцеина и биомикроскопии сократились в основной группе в 1,7 раза, витализации амниона – в 1,2 раза, в сравнении с контрольной группой (р<0,05).
Отдельно следует подчеркнуть, что у 2 пациентов контрольной группы в первые дни после операции у лимба появился «деллен» – сухой участок роговицы с блюдцеобразной эрозией, что потребовало дополнительной инстилляции в глаз смазывающего офтальмологического средства Вита-пос для купирования данного осложнения. О возможности развития «деллена» при хирургии птеригиума сообщается в офтальмологической литературе. По мнению авторов, данное осложнение является причиной рецидива птеригиума [12].
Результаты изучения цитологической картины мазков, изготовленных из соскобов операционной зоны, как объективного показателя процессов воспаления и заживления, приведены в табл. 2.
Как видно из табл. 2, в цитограммах, выполненных на 1-е сутки после операции, в обеих группах преимущественно отмечались эритроциты, покрывающие почти все поле зрения. К 3-им суткам после операции в мазках-соскобах присутствовали в значительных количествах нейтрофилы и макрофаги, отражающие проявление экссудативной реакции воспаления. При этом интенсивность воспаления достоверно преобладала у пациентов контрольной группы по сравнению с основной (p<0,05).
К 5-ым суткам после операции качественные и количественные соотношения клеточных элементов в мазках-соскобах между группами наблюдения претерпевали существенные различия. К данному послеоперационному периоду позитивные изменения цитограмм касались в большей степени пациентов основной группы. Они характеризовались значительно меньшим содержанием нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов, свидетельствующим о более быстром стихании воспалительного процесса по сравнению с пациентами контрольной группы (p<0,05). Обращал внимание и тот факт, что к данному периоду послеоперационного наблюдения у пациентов контрольной группы, в отличие от основной, в мазках-соскобах было выявлено большее количество фибробластов, что не исключает риск патологического рубцевания (p<0,05).
К 10-14-ым суткам послеоперационного периода у всех пациентов основной группы в мазках-соскобах отсутствовали цитологические признаки послеоперационного воспаления: в 100% случаев определялись только эпителиоциты, указывающие на завершенность процессов регенерации роговицы. В это же время у пациентов контрольной группы в цитограммах еще присутствовали макрофаги, лимфоциты, фибробласты, что свидетельствовало о неполном купировании воспаления и незавершенности репаративных реакций.
Выводы
1. Использование разработанного нами модифицированного способа «барьерной» амниопластики после хирургического удаления первичного прогрессирующего птеригиума показало его высокую эффективность, которая выразилась сокращением сроков купирования субъективных и объективных симптомов послеоперационного воспаления наружной поверхности глаза в 1,4 и 1,6 раза соответственно; сроков эпителизации роговицы – в 1,7 раза; витализации амниона – в 1,2 раза, что является благоприятным фоном для предотвращения рецидивов птеригиума.
2. Цитологическая картина мазков-соскобов из операционной зоны позволила установить существенное сокращение длительности местных клеточных воспалительных реакций и более раннюю завершенность репаративных процессов у пациентов основной группы по сравнению с контрольной.
3. Полученные результаты, простота и доступность разработанного нами способа амниопластики позволяют рекомендовать его для более широкого применения в хирургическом лечении птеригиума с целью повышения анатомо-функционального, косметического эффекта хирургической реабилитации и предупреждения рецидивов заболевания.
