Повышение офтальмотонуса после интравитреальных инъекций

    Интравитреальные инъекции (ИВИ) антиангиогенных препаратов проводят при целом ряде офтальмологических заболеваний: диабетическом макулярном отеке, пролиферативной ретинопатии, окклюзии центральной вены сетчатки и ее ветвей, а также дегенеративной миопии. В связи с высокой частотой этих инъекций практические врачи все чаще сталкиваются с проблемой как транзиторного, так и устойчивого повышения офтальмотонуса после вмешательства. Более того, учитывая сопоставимый возраст пациентов данной категории и лиц, имеющих повышенный риск развития глаукомы, понимание влияния краткосрочных и устойчивых подъемов уровня внутриглазного давления (ВГД), сопровождающих ИВИ, на появление и прогрессирование глаукомной оптиконейропатии является важным компонентом надлежащего лечебного процесса [1].

    Несмотря на первоначальные многочисленные сообщения о пиковых подъемах офтальмотонуса после ИВИ, крупномасштабные клинические испытания (MARINA и ANCHOR) установили преходящий характер этих нарушений [2]. Тем не менее при более поздней ретроспективной оценке результатов данных исследований было обнаружено, что у пациентов, получавших последовательные ИВИ, уровень ВГД ≥21 мм рт.ст. отмечали более чем в 23% случаев в сравнении с 13,6% в группе фиктивных инъекций [3]. Также в недавнем крупном метаанализе (2872 глаза) было установлено, что среднее увеличение уровня ВГД сразу после ИВИ и через 30 мин составило 23,41 и 2,51 мм рт.ст. соответственно. При этом к исходному уровню офтальмотонус вернулся лишь через 1 неделю [4]. Кроме того, известно, что пациенты с глаукомой имеют более выраженные и продолжительные подъемы ВГД после ИВИ, которые в ряде случаев могут привести к прогрессированию заболевания. Более того, было задокументировано несколько клинических случаев, когда устойчивое повышение уровня ВГД после неоднократных ИВИ потребовало выполнения инцизионной гипотензивной хирургии. Стоит отметить, что, по мнению большинства исследователей, именно общее количество и более высокая частота ИВИ является фактором риска устойчивого повышения уровня ВГД [5].

    Предполагаемым механизмом стойкого повышения офтальмотонуса у пациентов, получающих ИВИ антиангиогенных препаратов, является уменьшение оттока внутриглазной жидкости вследствие обструкции каким-либо компонентом «инъекции» (высокомолекулярные белки, содержащиеся в растворах препаратов, микрокапли силикона из шприцев), или воспалительной реакции [6]. Кроме того, Kahook и соавт. (2010) продемонстрировали, что бевацизумаб замедляет метаболизм и репликацию клеток трабекулярной мембраны (ТМ) in vitro, что, возможно, также способствует снижению оттока.

    Другой предлагаемый механизм связан с ингибированием синтазы оксида азота антиангиогенными препаратами, что приводит к изменению сократимости клеток ТМ и, в конечном итоге, уменьшению оттока водянистой влаги через межтрабекулярные пространства [7].

    Также к факторам риска устойчивого повышения офтальмотонуса у этой категории пациентов необходимо отнести предсуществующую, в том числе медикаментозно-контролируемую, глаукому и больший объем вводимого интравитреально препарата.

    Большой интерес представляет то, связаны ли ИВИ антиангиогенных препаратов с развитием и прогрессированием первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). Так, Cui и соавт. (2019) продемонстрировали, что пациенты, получающие больше инъекций (14 или более инъекций в течение 2 лет и 20 или более инъекций в течение 3 лет наблюдения), имели более высокие риски старта гипотензивной терапии или установления диагноза ПОУГ. В свою очередь, две группы исследователей независимо друг от друга обнаружили увеличение размеров и глубины экскавации диска зрительного нерва, а также истончение слоя нервных волокон сетчатки в течение периода наблюдения у пациентов, получающих антиангиогенную терапию [8].

    Для профилактики пиковых подъемов уровня ВГД после ИВИ антиангиогенных факторов, особенно у лиц, страдающих глаукомой или офтальмогипертензией, возможно применение профилактического интраоперационного парацентеза передней камеры, однако это поддерживается не всеми исследователями. Факторами же, снижающими амплитуду этих пиков, являются псевдофакия, ранее выполненная фистулизирующая хирургия глаукомы и рефлюкс стекловидного тела в месте инъекции. Однако стоит отметить отсутствие решений в вопросе профилактики устойчивого повышения офтальмотонуса при длительной терапии антиангиогенными препаратами. Существует предположение, что у пациентов с известными факторами риска устойчивого повышения уровня ВГД должна быть рассмотрена возможность меньшего количества загрузочных инъекций и продления интервала между последовательными инъекциями. С другой стороны, при этом возрастают риски неполного контроля или даже прогрессирования заболевания, по поводу которого эти инъекции были назначены. По мнению многих исследователей, в настоящее время необходимо придерживаться следующей стратегии – все пациенты, получающие ИВИ антиангиогенных препаратов, должны рутинно мониторироваться на предмет офтальмогипертензии, и те, у кого развивается устойчивое повышение уровня ВГД, периодически проходить оптическую когерентную томографию зрительного нерва и статическую периметрию. Лица с выявленными специфическими изменениями должны быть направлены к глаукоматологу для определения дальнейшей тактики [9].

    Литература

    1. Hoguet A, Chen PP, Junk AK, et al. The Effect of Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Agents on Intraocular Pressure and Glaucoma: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2019;126(4): 611–622. doi: 10.1016/j. ophtha.2018.11.019.

    2. Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, et al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006;355(14): 1419–1431. doi: 10.1056/ NEJMoa054481.

    3. Bakri SJ, Moshfeghi DM, Francom S, et al. Intraocular pressure in eyes receiving monthly ranibizumab in 2 pivotal age-related macular degeneration clinical trials. Ophthalmology. 2014;121(5): 1102–1108. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.11.029.

    4. de Vries VA, Bassil FL, Ramdas WD. The effects of intravitreal injections on intraocular pressure and retinal nerve fiber layer: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2020;10(1): 13248. doi: 10.1038/s41598-020-70269-7.

    5. Kim JE, Mantravadi AV, Hur EY, Covert DJ. Short-term intraocular pressure changes immediately after intravitreal injections of anti-vascular endothelial growth factor agents. Am J Ophthalmol. 2008;146(6): 930–934.e1. doi: 10.1016/j.ajo.2008.07.007.

    6. Bracha P, Moore NA, Ciulla TA, WuDunn D, Cantor LB. The acute and chronic effects of intravitreal anti-vascular endothelial growth factor injections on intraocular pressure: A review. Surv Ophthalmol. 2018;63(3): 281–295. doi: 10.1016/j. survophthal.2017.08.008.

    7. Morshedi RG, Ricca AM, Wirostko BM. Ocular hypertension following intravitreal antivascular endothelial growth factor therapy: review of the literature and possible role of nitric oxide. J Glaucoma. 2016;25(3): 291–300. doi: 10.1097/ IJG.0000000000000173.

    8. Gómez-Mariscal M, Puerto B, Muñoz-Negrete FJ, de Juan V, Rebolleda G. Acute and chronic optic nerve head biomechanics and intraocular pressure changes in patients receiving multiple intravitreal injections of anti-VEGF. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2019;257(10): 2221–31. doi: 10.1007/s00417-019-04354-7.

    9. Levin AM, Chaya CJ, Kahook MY, Wirostko BM. Intraocular Pressure Elevation Following Intravitreal Anti-VEGF Injections: Short- and Long-term Considerations. J Glaucoma. 2021;30(12): 1019–1026. doi: 10.1097/IJG.0000000000001894.