Актуальность
Рис. 1. Динамика количества хирургических вмешательств при поздних дислокациях ИОЛ
Fig. 1.Dynamics of the surgical procedures number for late IOL dislocation
Рис. 2. График функции риска поздней дислокации ИОЛ по результатам анализа Каплана–Мейера
Fig. 2.Graph of the risk function for late IOL dislocation based on the results of the Kaplan–Meier analysis
Значимость проблемы еще более повышается в последние годы в связи с увеличением продолжительности жизни и ростом псевдофакической популяции населения. Кроме того, несмотря на всеобщую обеспокоенность количеством этих осложнений, в литературе нет единого мнения о том, существует ли тенденция к увеличению их частоты, а количество исследований, посвященных кумулятивному риску поздних дислокаций ИОЛ, немногочисленно [2, 7, 10, 12, 17]. С учетом этих обстоятельств было проведено ретроспективное исследование отсроченных дислокаций ИОЛ по архивным данным пациентов, прооперированных по поводу возрастной катаракты в Новосибирском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в 2002–2019 гг.
Цель
Проанализировать частоту, сроки возникновения и факторы риска поздних дислокаций ИОЛ.
Материал и методы
Проведено ретроспективное когортное исследование по архивным данным 70 787 случаев факоэмульсификации возрастной катаракты у пациентов 40 лет и старше, выполненной в Новосибирском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в 2002–2019 гг.
В соответствии с имеющимися исследованиями, поздняя дислокация ИОЛ определялась как любой случай смещения линзы, произошедший через 3 мес. и более после операции по удалению катаракты и требующий репозиции или замены ИОЛ [2, 7, 10, 12, 18]. Такое смещение ИОЛ обычно возникает при ее адекватной внутрикапсульной фиксации в комплексе с неповрежденной капсульной сумкой в результате прогрессирующей зонулярной несостоятельности, т.е. по сути является дислокацией комплекса «капсульный мешок – ИОЛ» («in-the-bag» дислокация) [4, 5, 9, 10].
При выполнении данного исследования критериями исключения были дислокации ИОЛ, возникающие в результате травмы, и повторные дислокации ИОЛ, по поводу которых уже были выполнены реконструктивные операции. При формировании когортной выборки учитывались все случаи факоэмульсификации возрастной катаракты с внутрикапсульной фиксацией ИОЛ, при этом также исключались катаракты травматического генеза.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета прикладных статистических программ SPSS 11.0, STATA. Был проведен дескриптивный анализ числовых характеристик признаков, данные приведены как среднее значение и стандартное отклонение (M±σ). Для оценки совокупной вероятности поздней дислокации ИОЛ на основании сплошной когортной выборки был выполнен анализ Каплана–Мейера – множительный непараметрический метод для оценки функции зависимости наступления индексного события (например, дислокации ИОЛ) от времени, при этом изучаемым событием может быть любой дихотомический исход, который случается лишь однажды.
Результаты
Из 70 787 случаев факоэмульсификации возрастной катаракты с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ, выполненных в 2002–2019 гг., 320 пациентов обратились в клинику по поводу поздней дислокация ИОЛ в 2003–2019 гг. Средний возраст пациентов на момент реконструктивного вмешательства составлял 76,2±12,5 года, мужчин было 180 (56,2%), женщин – 140 (43,8%). Срок от момента имплантации ИОЛ до ее дислокации варьировал от 4 мес. до 17,58 года, в среднем составив 6,95±3,67 года.
Длина глазного яблока в среднем составляла 24,42±2,30 мм, миопическая рефракция была отмечена у 144 (44%) пациентов. Среди дислоцированных ИОЛ были 22 различных модели из полиметилметакрилата (77 случаев), силикона (36 случаев), гидрофильного (74 случая) и гидрофобного (133 случая) акрила. Имплантация внутрикапсульного кольца была выполнена в 106 (33,1%) случаях. В качестве хирургической коррекции дислокации ИОЛ выполняли ее репозицию в 272 (85,0%) случаях и замену ИОЛ в 48 (15,0%) случаях. При оценке динамики количества реконструктивных вмешательств по поводу данного осложнения была отмечена выраженная тенденция к росту (рис. 1).
Основной причиной дислокации комплекса «капсульный мешок – ИОЛ» была зонулярная несостоятельность, сочетающаяся в ряде случаев с контракционным капсулярным синдромом. Ведущим фактором риска был псевдоэксфолиативный синдром, выявленный у 239 (74,7%) пациентов. Среди других факторов следует отметить миопию высокой степени, которая была выявлена у 72 (22,5%) пациентов, длина глаза при этом составляла от 25,1 до 34,19 мм. В 78 случаях в анамнезе были оперативные вмешательства, проведенные после хирургии катаракты и предшествующие дислокации ИОЛ: антиглаукомные операции – 27 (8,4%) случаев, эндовитреальные вмешательства – 9 (2,8%) случаев, лазерная дисцизия вторичной катаракты – 42 (13,1%) случая. Не выявлено значимого влияния материала ИОЛ на частоту дислокаций ИОЛ.
Для оценки совокупной вероятности поздней дислокации ИОЛ был проведен анализ Каплана–Мейера на основании сплошной когортной выборки 70 787 случаев факоэмульсификации возрастной катаракты с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ, выполненных в 2002–2019 гг., из которых в 320 случаях произошла поздняя дислокация ИОЛ. По результатам проведенного анализа совокупный 5, 10, 15- и 18-летний риск поздних дислокации ИОЛ составил 0,2, 0,7, 1,15 и 1,4% соответственно (рис. 2).
Обсуждение
Описываемые в литературе сроки поздних дислокаций ИОЛ, или дислокаций комплекса «капсульный мешок – ИОЛ», составляют от 3 мес. до 25 лет со средним интервалом между хирургией катаракты и реконструктивной операцией от 6,9 до 9,5 года [3, 6, 7, 12, 14–16, 19–22].
В научной литературе имеется ограниченное число работ с оценкой совокупной частоты поздних дислокаций ИОЛ, где исследуемые группы пациентов с данным осложнением включали от 5 до 123 случаев с максимальными сроками послеоперационного периода от 10 до 25 лет, а совокупный 10-летний риск составлял от 0,1% в американской популяции до 0,55–1,0% в шведских работах [2, 7, 10, 12, 17]. Полученные нами результаты 10-летнего риска дислокаций ИОЛ (0,7%) сопоставимы с данными скандинавских авторов.
Основной причиной дислокации комплекса «капсульный мешок – ИОЛ» в проведенном исследовании была зонулярная несостоятельность, сочетающаяся в ряде случаев с контракционным капсулярным синдромом. Ведущим фактором риска был псевдоэксфолиативный синдром, среди других факторов выявлены миопия высокой степени и предшествующие хирургические вмешательства. Полученные данные согласуются с результатами различных исследований, где среди факторов риска поздних дислокаций ИОЛ также были отмечены псевдоэксфолиативный синдром, миопия высокой степени, предшествующие хирургические вмешательства наряду с травмой, увеитом, пигментным ретинитом, глаукомой, большой экспозицией ультразвука при удалении хрусталика, длительностью артифакии более 10 лет, старением и заболеваниями соединительной ткани [2, 3, 7, 10–12, 15, 16, 18–24].
Ограничением исследования при проведении анализа Каплана–Мейера было использование цензурированных, или неполных, данных. Для всех случаев было известно время начала наблюдения – факоэмульсификация катаракты, причем была выполнена сплошная когортная выборка всех прооперированных пациентов в возрасте 40 лет и старше с учетом критериев включения и исключения. А точное время окончания события – правильное или неправильное положение ИОЛ – достоверно известно только у пациентов с дислокацией ИОЛ. Остальные пациенты условно считались живущими и не имеющими дислокации ИОЛ. Такой тип исследования правомерен и считается цензурированным справа, т.е. с точными данными в начале исследования и частично предполагаемыми – в конце исследования.
Вышеперечисленные особенности проведенного ретроспективного исследования были обусловлены тем, что мы не имели данных о смертности среди прооперированных пациентов. Также невозможно было учесть тех пациентов, которые уехали в другие регионы или обратились для хирургической коррекции в другие медицинские учреждения, а также тех, кто после произошедшей дислокации ИОЛ не стал обращаться в клинику. Кроме того, максимальный срок послеоперационного наблюдения в данном исследовании составил 18 лет, тогда как в литературе имеются сведения о дислокациях спустя 20–25 лет после хирургии катаракты, т.е. максимальные значения совокупного риска поздней дислокации ИОЛ в исследуемой группе были еще не достигнуты. С учетом перечисленных обстоятельств можно утверждать, что полученные нами данные имеют минимально возможные значения совокупного риска поздней дислокации ИОЛ, так как такие факторы, как выявление случаев дислокации среди уехавших или не обратившихся для хирургической коррекции, а также увеличение срока наблюдения и продолжительности жизни могут отразиться только ростом количества случаев поздней дислокации ИОЛ.
Заключение
Динамика количества реконструктивных вмешательств по поводу поздних дислокаций ИОЛ с 2003 по 2019 г. имеет выраженную тенденцию к росту. Средний возраст пациентов с поздней дислокацией ИОЛ на момент реконструктивного вмешательства составлял 76,2±12,5 года, средний срок от момента имплантации ИОЛ до ее дислокации – 6,95±3,67 года. Ведущим фактором риска был псевдоэксфолиативный синдром. Совокупный 5, 10, 15- и 18-летний риск поздних дислокации ИОЛ по результатам анализа Каплана–Мейера составил 0,2, 0,7, 1,15 и 1,4% соответственно.
Вклад авторов в работу:
Е.В. Егорова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
А.С. Нестеренко: сбор, анализ и обработка материала, написание текста.
В.В. Черных: редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Л.В. Щербакова: статистическая обработка данных.
Author's contribution:
E.V. Egorova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of the material, writing the text, editing, final approval of the version to be published.
A.S. Nesterenko: collection, analysis and processing of the material, writing the text.
V.V. Chernykh: editing, final approval of the version to be published.
L.V. Shcherbakova: statistical data processing.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
ORCID ID:Егорова Е.В. 0000-0002-2901-0902
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.
Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.
Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Conflict of interest:Тhere is no conflict of interest.
ORCID ID: Egorova E.V. 0000-0002-2901-0902
