Позиционирование прогрессирования перипапиллярной атрофии у пациентов с разными формами открытоугольной глаукомы

ФГУ «2-й Центральный военный клинический госпиталь им. П. В. Мандрыка»,
¹ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет», г. Москва
  
  Характеристики перипапиллярной хориоретинальной атрофии (ППА) были достаточно широко изучены при глаукоме. ППА встречается как в здоровых глазах (наиболее часто в пожилом возрасте и у пациентов с аметропиями), так и у больных глаукомой. Большинство авторов согласны, что выраженность бета-зоны ППА увеличивается вместе со стадией болезни [1, 2].
  
  Цель — определение особенностей прогрессирования перипапиллярной атрофии у пациентов с разными формами открытоугольной глаукомы.
  
  Материал и методы. В результаты ретроспективного исследования (метод «случай-контроль») были включены данные пациентов, которые обследовались в офтальмологическом отделении ФГУ «2-й ЦВКГ им. П. В. Мандрыка МО РФ» (Москва) с апреля по июнь 2010 года. Всего было обследовано 65 пациентов (106 глаз, средний возраст — 64,72±14,16 лет) с ПОУГ и ГНД. Пациенты были разделены на подгруппы в соответствии с формой глаукомы и стадией болезни. Средний возраст всех мужчин (34, 52,3 %) составил 66,7±12,89 лет; женщин (31, 47,7 %) — 62,24±15,47 лет, p<0,05. Помимо общепринятого офтальмологического обследования выполнялись исследования топографической структуры ДЗН на компьютерном ретинотомографе (HRT 3, версия программного обеспечения 3.1.2., Heidelberg Engineering, Германия). Для оценки морфометрических параметров ППА был выполнен расчет исходных показателей площади ДЗН и площади ДЗН с ППА, после чего путем вычитания была рассчитана собственно площадь бета-зоны ППА.
  Результаты сканирований обрабатывались при помощи встроенных программных комплексных решений, поставляемых совместно с диагностической техникой, и вносились в память персонального компьютера с последующим статистическим анализом (программа Statistica, версия 6.0, StatSoft, Inc., Австралия-США), с использованием лицензионного программного обеспечения.
  
  Результаты и обсуждение. Было установлено, что площадь ДЗН пациентов с начальной стадией глаукомы (1,25–2,40 мм²) достоверно меньше, чем у больных с развитой стадией болезни (мин. 1,23 — макс. 2,49 мм²), p=0,02, а различия в площади ППА при сравнении в этих же группах были недостоверными (p>0,05). В то же время статистически достоверных различий между площадью ДЗН у больных с начальной и далеко зашедшей стадий болезни (мин. 1,28 — макс. 2,70 мм²) обнаружено не было (p>0,05), а изменения площади ППА были статистически значимыми (0,73±0,32 и 1,21±0,37 мм², p<0,0002). Помимо этого различия были обнаружены в параметрах бета-зоны ППА у больных со 2 и 3 стадиями болезни (0,82±0,34 и 1,21±0,37 мм², p<0,002). Программные особенности HRT определяют темпоральный и назальный сектора равными 90 , по сравнению с остальными — 45°. Соответственно этому, их обнаруженные абсолютные размеры были больше, чем площадь ППА в других секторах (0,22±0,11; 0,21±0,09; 0,32±0,09 мм² и 0,23±0,11; 0,21±0,08; 0,35±0,11 мм², для начальной, развитой и далеко зашедшей стадий глаукомы, p<0,002), но не имели достоверно значимых различий на одной стадии болезни между собой (p>0,05). Таким образом, установлено, что выраженная трансформация размеров ДЗН между начальной и развитой стадией болезни происходит, в первую очередь за счет изменения темпорального и назального секторов. Изменения ППА становятся статистически значимыми при сравнении данных 1 и 3 стадии болезни, в первую очередь за счет темпорального сектора ДЗН (p<0,008). При сравнении показателей ППА в нижне- и верхнетемпоральных отделах было установлено, что у больных с развитой стадией болезни изменения верхне-темпорального отдела выражены сильнее (0,17±0,42 мм² и 0,09±0,04 мм², p<0,05), а не наоборот, как было обнаружено ранее некоторыми исследователями. В то же время обнаруженные различия в этом секторе нивелируются у больных с далеко зашедшей стадией болезни (p>0,05), что может свидетельствовать в пользу равномерного поражения указанной структуры ДЗН на этой стадии болезни. Все остальные сектора ДЗН претерпели статистически значимые изменения (темпоральный — p<0,0009; нижнетемпоральный — p<0,00002; нижненазальный — p<0,001; назальный — p<0,0002; верхненазальный — p<0,0001).
  При сравнении площади ДЗН больных с ГНД единственным статистически значимым стал параметр назального сектора у пациентов 1 и 3 стадии болезни: 0,45±0,1 и 0,55±0,12 мм² (p<0,02). Площадь ППА постепенно изменялась за счет увеличения в верхнетемпоральном и нижненазальном секторах (p<0,03, при сравнении между начальной и развитой стадиями глаукомы и p<0,01 при сравнении между развитой и далеко зашедшей стадиями болезни). Такие изменения присущи вертикальной трансформации ДЗН за счет увеличения продольного компонента экскавации.
  Помимо этого был проведен перекрестный анализ: сравнение площади ППА у больных ПОУГ и ГНД. Статистически значимые различия были обнаружены в нескольких случаях: верхненазальный сектор больных начальной глаукомой низкого давления был достоверно шире, чем аналогичный у больных ПОУГ (0,1 против 0,07, p<0,05), а назальный и темпоральный сектора больных развитой стадией ГНД были шире аналогичных больных ПОУГ (p<0,05).
  Вторым этапом исследования стало изучение статистической связи (коэффициент корреляции Пирсона, r) показателей, характеризующих состояние ППА и соответствующего сектора ДЗН. Для пациентов с ПОУГ была установлена следующая взаимосвязь: у больных с начальной глаукомой отрицательная корреляция была установлена в темпоральных (–0,51; p<0,05) и назальных (–0,59; p<0,05) секторах. У пациентов с ГНД были обнаружены следующие статистически значимые корреляции: развитая стадия — в нижнетемпоральном секторе (0,54; p<0,05); верхне- и нижненазальных (0,63 и 0,68; p<0,05). Обращает внимание разное направление связи в исследуемых группах. Так, для пациентов с ГНД присуща положительная корреляция, т. е. большему значению площади сектора ДЗН соответствует большее значение размера ППА. В то время, как для ПОУГ была характерна обратная сила связи: большему значению сектора диска присуще меньшее значение площади бетазоны.
  
  Выводы. Метод компьютерной ретинотомографии может быть предложен для расчета площади ППА (бета-зоны) у больных глаукомой. Установлено достоверно значимое увеличение площади ППА у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями различных форм глаукомы, по отношению к больным с начальной стадией болезни. Для пациентов с начальной ПОУГ характерны изменения ППА в темпоральном секторе, которые затем перемещаются в верхнетемпоральный сектор (развитая стадия болезни), и далее (далеко зашедшая стадия) — равномерно по всему периметру ДЗН, с более выраженными поражениями в нижнем полюсе. Для развитой стадии болезни больных ПОУГ также определено большее стандартное отклонение анализируемых данных в верхнетемпоральном секторе ДЗН, свидетельствующее о большей вариабельности ширины ППА у больных данной группы. Для пациентов с ГНД характерны изменения двух противоположных секторов: верхненазального и нижнетемпорального, что свидетельствует о вертикальном компоненте прогрессировании поражений. Для больных ГНД с продвинутыми стадиями болезни также характерна более широкая бета-зона перипаппиллярной атрофии в темпоральном, назальном и верхненазальном секторах. Такие изменения диктуют необходимость более пристального внимания к назальной полусфере при офтальмоскопических оценке состояния ДЗН.
  Для больных продвинутыми стадиями ПОУГ характерны больше размеры площади ДЗН, что может быть как независимым фактором риска развития заболевания, так и свидетельством трансформации происходящей в структуре диска от стадии к стадии (патологический «эффект расплющивания»).