Практические рекомендации по тактике обследования и лечения беременных с миопией, осложненной периферическими витреохориоретинальными дистрофиями

    Вопрос о тактике ведения и родоразрешения беременных женщин с близорукостью, осложнённой периферическими витреохориоретинальными дистрофиями (ПВХРД) сетчатки, становится всё более актуальным в связи с значительным увеличением числа пациентов с данной патологией. К началу детородного возраста у 18-30% женщин Российской Федерации имеется миопия, из них у 7,4-18,2% – высокой степени. У беременных миопия встречается в 18,75% случаев, из них в 9,7% выявляется ПВХРД [2]. Доказано, что ПВХРД формируются при растяжении склеральной капсулы, истончении ретинальной ткани, снижении уровня гемомикроциркуляции в периферических отделах сетчатки. Вышеназванные признаки характерны для глаз с увеличенной передне-задней осью глаза [1, 9]. Осложненная миопия часто сопровождается изменениями гониоскопической картины угла передней камеры – характерно выраженное развитие элементов гребенчатой связки, наличие оголенных сосудов и дистрофических участков в углу передней камеры (УПК), переднее положение шлеммова канала в сочетании с широким УПК и умеренной пигментацией УПК. Отмечается прямая зависимость между увеличением объема глазного яблока и развитием дистрофических изменений в стекловидном теле.

    Наличие прогностически опасных видов ПВХРД является основной причиной развития отслойки сетчатки и, как следствие этого, – снижения зрения. По данным литературы, ПВХРД встречаются в 90-96% у пациентов с отслойкой сетчатки [10]. Отслойка сетчатки остается в настоящее время значимой медико-социальной проблемой. Частота регматогенной отслойки сетчатки в общей популяции достигает 10-15 случаев на 100 тыс. населения, в 10% случаев она двухсторонняя [11, 12] . Большинство пациентов с данной патологией – люди трудоспособного возраста. Слепота, возникающая на фоне отслойки сетчатки, занимает 6-7 место среди всех возможных причин потери трудоспособности [5]. Более чем в 90% случаев наличие ПВХРД обнаруживается лишь в специализированных глазных клиниках [3].

    В данной статье мы представляем практические рекомендации по диагностике и лечению периферических витреохориоретинальных дистрофий у беременных женщин.

    За период с января по декабрь 2016 г. нами было осмотрено 3509 первичных пациенток. По степени миопии пациентки распределились следующим образом: миопия слабой степени – наблюдалась в 19,5% случаев, миопия средней степени – в 39% случаев, высокой степени – в 40,7% случаев. Различные виды ПВХРД обнаружены в 63,6% случаях в группе пациенток с миопией слабой степени, в 71% случаев – в группе пациенток с миопией средней степени и в 72% случаев – у пациенток с миопией высокой степени. При выявлении на сетчатке «опасных» зон ПВХРД пациенткам предлагалось проведение профилактической ограничительной лазерной коагуляции сетчатки. Периферическая лазерная коагуляция сетчатки проведена в 52% случаев (7,6% пациенток воздержались от хирургического лечения).

    Абсолютными показаниями к отграничивающей лазерной коагуляции сетчатки служили решётчатая дистрофия сетчатки без разрывов и с разрывами, клапанные разрывы, атрофические разрывы сетчатки [7].

    Относительными показаниями являлись – хориоретинальная атрофия, ретиношизис, патологическая гиперпигментация при наличии витреоретинальной тракции, а также «ослабление» ранее нанесенных лазеркоагулятов.

    В период беременности рекомендуемые сроки проведения ограничительной лазерной коагуляции – с 20-й по 35-ю неделю [4].

    Для блокирования зон дистрофии рационально выбирать максимально щадящие режимы коагуляции. Все рассматриваемые операции нами выполнялись на диодном лазере Visulas532s (зеленая часть спектра). Благодаря свойствам длины волны данного лазера имеет место очень хорошее поглощение лазерного излучения меланином, который присутствует в пигментном эпителии сетчатки. Поэтому выполнение отграничивающей лазеркоагуляции сетчатки на лазере Visulas 532 s считается стандартом в фотокоагуляции.

    Диаметр пятна составляет 200–300 мкм, время экспозиции 0,15-0,2 сек, мощность подбирается индивидуально в зависимости от пигментации глазного дна и прозрачности оптических сред (оптимальным считается появление коагулята 2-3 степени). При наличии множественных «опасных» зон ПВХРД лечение проводилось в несколько этапов, во избежание развития реактивного синдрома. Результаты оценивались через 2–3 недели после последнего сеанса. Если все зоны дистрофии были блокированы пигментированными лазерными коагулятами, контрольный осмотр проводился на 35–37 неделе беременности. При отсутствии признаков прогрессирования дистрофического процесса пациентки выписывались под наблюдение офтальмолога районной поликлиники с рекомендациями об осмотре глазного дна в динамике и при необходимости – консультации лазерного хирурга. Своевременно выполненная адекватная профилактическая лазеркоагуляция сетчатки позволяет избежать оперативного родоразрешения по офтальмологическим показаниям [8].

    Выводы

    Пациенткам со смешанными формами ПВХРД, множественными зонами ретинодистрофии, кистовидным ретиношизисом, отслойками сетчатки лечение целесообразно проводить на базе дневного стационара. Это обеспечивает возможность полного обследования, поэтапного проведения лазерной коагуляции и при необходимости консультации витреоретинальных хирургов.

    Анализ эффективности различных лазерных вмешательств показал, что все лазерные методики относительно безопасны, не требуют анестезиологического пособия, хорошо переносятся пациентками, имеют высокий процент улучшения функций органа зрения, а также не требуют назначения лекарственных средств и изменения образа жизни в послеоперационном периоде.

    В случае выявления в процессе беременности ПВХРД, потенциально опасных в плане развития дистрофической отслойки сетчатки, своевременно выполненная адекватная профилактическая лазеркоагуляция сетчатки позволяет избежать оперативного родоразрешения по офтальмологическим показаниям.

    

    Сведения об авторах

    Рабаданова Мадина Гусейновна – канд. мед. наук, ассистент кафедры офтальмологии им. акад. А.П. Нестерова лечебного факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», врач-офтальмолог офтальмологического отделения лазерной микрохирургии ГБУЗ «ГКБ № 15 им. О.М. Филатова ДЗМ г. Москвы».

    Грибкова Ирина Валерьевна – аспирант кафедры офтальмологии им. акад. А.П. Нестерова лечебного факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», врач-офтальмолог офтальмологического отделения лазерной микрохирургии ГБУЗ «ГКБ № 15 им. О.М. Филатова ДЗМ г. Москвы».

    Грибкова Алла Сергеевна – врач-офтальмолог БУЗ ВО «Россошанская РБ».