Рисунок 1. Лазерная транссекция ИОЛ. В области вокруг нижнего реза (8 мкДж) заметно значительное изменение поверхности линзы. В области вокруг верхнего и среднего резов (4 и 6 мкДж, соответственно) поверхность ИОЛ изменена меньше
Таблица 1 Различные энергетические параметры ФЛ транссекции ИОЛ и субьективная оценка легкости разрыва ИОЛ исследователя
Материал и методы
Экспериментальная часть – ФЛ фрагментация ИОЛ in vitro.
В эксперименте были использованы 2 гидрофобные акриловые ИОЛ «AcrySof Natural» («Alcon», США) оптической силой 20 дптр каждая.
Для фрагментации ИОЛ был использован фемтосекундный лазер «LenSx» («Alcon», США).
ИОЛ центрировали на пластиковой подставке относительно интерфейса лазера. Когезивным вискоэластическим материалом «Провиск» (1,0% гиалуронат натрия, 4,0% хондроитин сульфат; «Alcon», США) выполняли пространство между интерфейсом лазера и ИОЛ, а также между ИОЛ и пластиковой подставкой.
Резы наносили на ИОЛ линейным паттерном в режиме фрагментации ядра хрусталика. Для поиска условий получения оптимального реза параметры лазера варьировали: энергия единичного импульса – 4, 6, 8, 10 мкДж (таб. 1); во всех случаях расстояние между лазерными пятнами составило 7 мкм, расстояние между слоями резов – 7 мкм.
После ФЛ транссекции ИОЛ отмывали от вискоэластика в физиологическом растворе и мануально разделяли пополам микрохирургическими пинцетами. Оценку эффективности фрагментации проводили по четырехбалльной шкале:
4 балла – самопроизвольный распад ИОЛ без мануального вмешательства;
3 балла – резы четкие, ИОЛ разделяется с минимальным усилием по линиям транссекции;
2 балла – резы четкие, ИОЛ разделяется с усилием по линиям транссекции;
1 балл – резы заметны визуально, ИОЛ не разделяется мануально;
0 баллов присваивали при полном отсутствии видимых резов.
Отдельные фрагменты ИОЛ изучали микроскопически при увеличениях х40 и х100 в стандартном и фазово-контрастном режимах (оптический микроскоп «IX-81», «Olympus», Япония).
Клиническая часть – ФЛ фрагментация ИОЛ в клинических условиях.
Пациенту К., 45 лет, с диагнозом «миопия высокой степени, осложненная катаракта» в плановом порядке была выполнена стандартная факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ с расчетом на эмметропию. В раннем послеоперационном периоде была зафиксирована гиперметропизация глаза (таб. 2), после чего было принято решение о замене ИОЛ. Этап транссекции ИОЛ было решено провести при помощи упомянутой ФЛ установки. Энергетические параметры ФЛ фрагментации ИОЛ были установлены по результатам экспериментального этапа: энергия импульса – 6 мкДж; расстояние между лазерными пятнами – 7 мкм, расстояние между слоями резов – 7 мкм.
Результаты
Экспериментальная часть. Все испытанные уровни энергии импульса (4, 6, 8, 10 мкДж) показали одинаковую эффективность транссекции – ИОЛ во всех случаях можно было разорвать пинцетами по линии реза с некоторым усилием (таб. 1). Однако высокие энергетические нагрузки (8, 10 мкДж) повлекли за собой изменение поверхности ИОЛ неизвестной природы (рис. 1) вокруг зоны транссекции линзы.
При низких энергетических параметрах (4, 6 мкДж) изменение поверхности ИОЛ вокруг зоны резов было значительно менее выражено, фрагментация ИОЛ была завершена и так же не требовала значительных усилий для ее мануального разделения.
Клиническая часть. ФЛ фрагментация ИОЛ у пациента позволила произвести разделение ИОЛ с помощью микрохирургических пинцетов на мануальном этапе с минимальным усилием по сформированным линиям реза фемтосекундного лазера. В раннем послеоперационном периоде не отмечено биомикроскопических признаков интраокулярного воспаления, изменений роговицы, подъема внутриглазного давления, отмечено повышение некорригированной остроты зрения (таб. 2).
Гидрофобные материалы ИОЛ отличаются от гидрофильных повышенной жесткостью, что осложняет их мануальную эксплантацию через малые разрезы [11]. Фрагментация микрохирургическими ножницами – это эффективная методика деления мягких ИОЛ, но при делении более жестких линз последние могут из-за особенности смыкания режущей части ножниц неконтролируемо поворачиваться в передней камере и повреждать ее стенки. Травматизация окружающих тканей – распространенное осложнение, особенно часто возникающее при мелкой передней камере на глазах с относительно короткой передней-задней осью глаза [9, 12].
Проведенное исследование показало принципиальную возможность использования ФЛ оснащения для транссекции ИОЛ.
В экспериментальной части было показано, что при одинаковых пространственных параметрах расположения лазерных пятен (расстояние между отдельными пятнами и слоями резов) практическая эффективность реза остается неизменной, несмотря на вариацию энергии импульсов. В то же время импульсы высоких энергий могут приводить к изменению характера поверхности ИОЛ вокруг резов. Природа этих изменений остается неясной и требует дальнейшего изучения. Кроме того, в литературе имеется указание на то, что высокие энергии фрагментации могут вызывать образование большого количества кавитационных пузырей газа [7] и приводить к дислокации ИОЛ непосредственно во время процедуры проведения ФЛС. С другой стороны, недостаток энергии может приводить к незавершенному делению и, как следствие, к утрате смысла всей процедуры ФЛ транссекции.
Подобранные нами параметры ФЛ транссекции ИОЛ позволяют добиться удовлетворительного разделения ИОЛ пинцетами без применения ножниц.
Дальнейшая разработка хирургической методики ФЛ транссекции ИОЛ с более тонким подбором оптимальных параметров фрагментации ИОЛ может повысить безопасность операции и, предположительно, улучшить клинико-функциональные показатели глаза в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Заключение
Гидрофобная интраокулярная линза может быть фрагментирована с помощью фемтосекундного лазера.
Предэксплантационная фрагментация гидрофобной линзы с помощью ФЛ сопровождения в режиме «4 или 6 мкДж, расстояние между лазерными пятнами 7 мкм, расстояние между слоями резов 7 мкм» облегчает ее последующее механическое разделение и извлечение из передней камеры микроинвазивным доступом и вызывает минимальные физические изменения поверхности ИОЛ.
