Предикторы аккомодационной астенопии у пациентов зрительно-напряженного труда с явлениями компьютерного зрительного синдрома

    Актуальность

    Современный этап промышленного производства характеризуется существенным увеличением объема зрительной нагрузки, что связано с практически повсеместным использованием ноутбуков, планшетных компьютеров, устройств для чтения электронных книг, смартфонов и других электронных устройств как в офисных помещениях на рабочем месте, так и в домашних условиях в случае удаленного доступа. Еще в начале века было сформулировано понятие «Компьютерный зрительный синдром» (КЗС) как комплекса проблем с глазами и зрением, связанного с использованием компьютера. В дальнейшем были предложены альтернативные термины «Визуальное утомление» и «Цифровое напряжение глаз», отражающие различные цифровые устройства, вызывающие проблемы со стороны различных систем организма и, в первую очередь, зрительной [1–3]. Важно отметить, что распространенность КЗС (по данным различных авторов) составляет в среднем более 65 % среди всех пользователей персональных компьютеров (ПК) [4], при этом КЗС является растущей проблемой общественного здравоохранения, так как увеличение распространенности КЗС не только приведет к большему количеству проблем со здоровьем, но является фактором риска значительного снижения производительности труда [5].

    Диагностическое обследование пациентов зрительно-напряженного труда (ЗНТ), связанных с ПК, выполняется, как правило, по следующим методам: измерение остроты зрения и рефракции, оценка конвергенции и бинокулярной функции глаза, а также исследование аккомодационной системы глаза. При этом наличие физиологической взаимосвязи между показателями бинокулярного зрения и параметрами аккомодационной системы глаза позволяет некоторым исследователям сформулировать тезис о ведущей роли в диагностике (и, следовательно, при определении тактики лечения) показателей бинокулярного зрения (фузионных резервов, характера зрения) [6]. В то же время положение, связанное с базовым механизмом аккомодационной астенопии (АА) в патогенезе КЗС, утверждается в литературе значительно чаще [7–10]. При этом необходимо отметить, что, в соответствии с рекомендациями «Экспертного совета по аккомодации и рефракции Российской Федерации» (ЭСАР) предлагается выделять четыре формы астенопии (как функционального нарушения зрения), из которых ведущее место у пациентов ЗНТ с явлениями КЗС занимает АА в виде спазматической (привычное избыточное напряжение аккомодации, ПИНА) или астенической (астеническая форма аккомодационной астенопии, АФАА) форм [11].

    Цель

    Исследование взаимосвязи клинических, функциональных, субъективных и офтальмо-эргономических показателей зрительной системы пациентов с диагностическими критериями аккомодационной астенопии у пациентов ЗНТ, связанных с ПК.

    Материал и методы

    Под нашим наблюдением находилось 300 пациентов (200 мужчин и 100 женщин, средний возраст которых 29,4 ± 1,2 года) в рамках предоперационного (ЛАСИК) обследования состояния зрения. Основные критерии включения пациентов в исследование: профессиональная повседневная деятельность (не менее 2 лет), характеризующаяся как ЗНТ с ПК (сотрудники банковской сферы, профессиональные пользователи персональных компьютеров и т.д.) с достаточно высоким уровнем ответственности за конечный результат; возраст пациента в пределах 24–34 года; наличие близорукости (по величине сферического эквивалента (СЭ = Sph.+1/2 cyl.) от 1,5 до 8,0 дптр); отсутствие патологии со стороны органа зрения (кроме рефракционных нарушений); наличие АА (стадии субкомпенсации и декомпенсации), диагностированной в соответствии с клиническим нормированием по опроснику «ЭСАР» [11]. Критериями исключения являлись: цилиндрический компонент рефракции более 2,0 дптр, наличие рефракционной патологии только на одном глазу и максимально корригированной остроты зрения вдаль менее 1,0 отн. ед.

    Комплексное обследование функционального состояния зрительного анализатора пациентов выполнялось по следующим показателям: клиническим — некорригированная острота зрения вдаль (НКОЗ, бинокулярно), оптимальная оптическая коррекция (по величине сферического эквивалента, СЭ), объем абсолютной аккомодации (ОАО) на аккомодометре «АКА-01», положительная (ПЧОА), отрицательная (ОЧАО) части и объем относительной аккомодации (ООА) с помощью пробной оправы и таблицы Д.А. Сивцева для близи); функциональным — состояние аккомодации по методике объективной аккомодографии (коэффициент аккомодационного ответа КАО, отклонение от КАО (ОКАО), коэффициент микрофлюктуаций (КМФ), отклонения от КМФ (ОКМФ), коэффициент роста аккомодограммы (КР), среднее по двум глазам с помощью прибора «RightonSpeedy-I», Япония) [12]; субъективным — опросники «КЗС-22» [13], «Опросник по синдрому компьютерного зрения» («ОСКЗ) [14]; «Индекс заболеваний глазной поверхности» («ИЗГП») [6]; офтальмо-эргономическим — «Глазомер» (ГЛ, время предъявления тестовых объектов 3 сек), «Зрительный поиск» (ЗП), «Зрительная продуктивность» (ЗП) [15].

    В целях решения основной задачи исследования для анализа связи параметров c помощью прикладной компьютерной программы Statistica 8.0 (StatSoft, Inc., США) выполнялся множественный регрессионный анализ изложенных 16 показателей функционального состояния зрительного анализатора с параметром объективной аккомодографии — КМФ, который, в соответствии с ранее проведенными исследованиями, определен как базовый диагностический критерий АА. При этом диагностика вида АА осуществлялась по следующим показателям: от 53,0 до 58,0 отн. ед. — норма; при КМФ менее 53,0 отн. ед. или более 58,0 отн. ед. — функциональные нарушения (АФАА или ПИНА соответственно) [16].

    Дальнейшая оценка уровня достоверности математической модели (регрессионного уравнения) основывалась на расчете множественного коэффициента детерминации (R2) как процент дисперсии базового показателя (КМФ), которая может быть объяснена исследуемыми параметрами или, иными словами, насколько хорошо уравнение регрессии моделирует фактические точки данных. Данный показатель определялся как квадрат множественного коэффициента корреляции между переменными и базовым параметром. Оценка возможных клинических, функциональных, субъективных и офтальмо-эргономических предикторов АА выполнялась на основании уровня значимости (р), при этом конкретный показатель рассматривался как предиктор при р < 0,05, так как в этом случае исследуемый параметр достоверно предсказывает базовый в рамках разработанной модели. Наряду с этим, применительно к каждому показателю, определялись модульные значения коэффициентов регрессии (КФР), отображающие насколько выражен «вклад» данного параметра в предсказание базового показателя, то есть чем больше значение КФР, тем выше связь этого параметра с базовым (КМФ) [17].

    Результаты

    Результаты уровня достоверности разработанной математической модели зависимости показателя КМФ от клинических, функциональных, субъективных и офтальмо-эргономических параметров функционального состояния зрительного анализатора свидетельствуют, что величина R2 составила 0,71, что (по шкале Чеддока) соответствует высокой качественной характеристике силы связи.

    Результаты оценки уровня значимости и КФР отдельных показателей в математической модели представлены в таблице.

    Обсуждение

    Обсуждая представленные результаты, следует выделить пять основных положений.

    Первое связано с высокой (R2 = 0,71) прогностической ценностью разработанной модели, что подтверждает накопленный опыт обследования пациентов ЗНТ, указывающий на возможность рассмотрения показателей аккомодационной системы глаза в качестве предикторов общего функционального состояния организма [18].

    Второе положение определяет низкую информативность (p > 0,05, КФР в пределах 0,09–0,16) традиционных методов исследования показателей аккомодации (объема абсолютной и относительной аккомодации, положительные и отрицательные части относительной аккомодации), что можно рассматривать с позиции дискуссионного аспекта. Действительно, некоторыми авторами была выявлена четкая взаимосвязь между показателями объективной аккомодографии и субъективными параметрами аккомодационной системы глаза [12]. В то же время ряд авторов указывают, что традиционные методы оценки АА зависят от множества факторов: освещения, размера и контраста тестовых стимулов, способа и скорости измерения, использования оптических средств, размера зрачка испытуемого, его физического состояния, возраста, уровня образования, интеллекта, натренированности и других, поэтому их нельзя признать безупречно точными [16, 19].

    Третье положение определяет достаточно высокую информативность (р = 0,011, КФР = 5,8) субъективного статуса пациента по опроснику «качества жизни» «КЗС- 22» как по сравнению с остальными показателями, так и альтернативными опросниками, что, по-видимому, связано с двумя факторами: достаточно высокой диагностической эффективностью исследования «качества жизни» в офтальмологической практике [20, 21] и накопленным опытом практического применения данного опросника, указывающим на методологические особенности его разработки, обеспечивающие возможности клинического нормирования [13, 22].

    Четвертое положение определяет ведущую роль ряда показателей (коэффициент аккомодационного ответа, отклонение коэффициента аккомодационного ответа, отклонение коэффициента микрофлюктуаций, коэффициент роста аккомодограммы) в диагностике аккомодационных расстройств, что доказывается как самыми высокими значениями уровня значимости (р < от 0,01 до 0,001), так и величинами КФР (7,4–20,9). В этой связи следует отметить, что одной из ведущих современных тенденций в развитии медицинского оборудования является достижение максимальной объективизации диагностического процесса. Разработка методики объективной аккомодографии может рассматриваться в качестве наглядного примера указанной тенденции. Основой обследования является непрерывное проведение авторефрактометрии (на фоне предъявления оптических стимулов) с последующей оценкой (на основе анализа Фурье) высокочастотного (1 и 2,3 Гц) компонента микрофлюктуаций аккомодационной (цилиарной) мышцы глаза, за счет которого осуществляется передача качества изображения в головной мозг, иными словами, мозг, в зависимости от сокращенного или расслабленного состояния цилиарной мышцы, определяет более четкое изображение [23].

    Заключительное положение определяет информативность офтальмо-эргономических показателей («Глазомер», р = 0,024, КФР = 5,8), при этом важно подчеркнуть, что обследование данного теста выполнялось в условиях дефицита времени, что, согласно ранее проведенным исследованиям, непосредственно связано с уровнем надежности работы системы «человек-машина» [15].

    Обобщая полученные результаты, следует отметить, что использование проверенных и надежных методов оценки признается практически обязательным для исследования зрительного статуса пациентов с компьютерным зрительным синдромом как в процессе диспансерного обследования, так и для динамической оценки зрительного дискомфорта пользователей персональных компьютеров с течением времени [24, 25]. При этом наличие «парамедицинских» факторов (отсутствие необходимого дорогостоящего оборудования, большой поток пациентов, ограничивающий время обследования и т.д.) предполагают применение информативных методов, обеспечивающих скрининговую диагностику состояния зрения с учетом анамнеза и профессиональной деятельности пациента [26]. Применительно к данному положению и в соответствии с представленными данными ведущим информативным предиктором АА, с нашей точки зрения, является исследование «качества жизни» по опроснику «КЗС-22», позволяющему клинически нормировать аккомодационные нарушения с позиции состояний «норма», «субкомпенсация» и «декомпенсация» астенопии [22].

    Заключение

    Разработка математической модели с высоким (коэффициент детерминации, R2 = 0,71) уровнем прогностической достоверности свидетельствует, что КМФ аккомодационной мышцы глаза как базовый показатель аккомодационной астенопии, тесно (р < 0,05–0,001) взаимосвязан с клиническими (НКОЗ, СЭ), функциональными (показатели объективной аккомодографии — коэффициент аккомодационного ответа, отклонение коэффициента аккомодационного ответа, отклонение коэффициента микрофлюктуаций, коэффициент роста аккомодограммы), субъективными (опросник «качества жизни» «КЗС-22») и офтальмо-эргономическими (тест «Глазомер» в условиях дефицита времени предъявления тестового объекта) параметрами функционального состояния зрительного анализатора. Выявленные параметры могут рассматриваться с позиции предикторов аккомодационной астенопии у пациентов ЗНТ, связанных с ПК.

    При этом ведущим показателем скрининговой диагностики может являться исследование «качества жизни» пациента по опроснику «КЗС-22».

    

    Информация об авторах

    Гатилов Денис Валерьевич — соискатель кафедры офтальмологии Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, dgatilov@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0001-4075-3512;

    Беликова Елена Ивановна — профессор кафедры офтальмологии Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, доктор медицинских наук, docbelikova@gmail.com, https://orcid. org/0000-0001-9646-4747.

    About authors

    Gatilov Denis Valerievich — Competitor of the Department of Ophthalmology of the Academy of Postgraduate Education of the FGBU FSCC FMBA of Russia, dgatilov@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0001- 4075-3512;

    Belikova Elena Ivanovna — Professor of the Department of Ophthalmology of the Academy of Postgraduate Education of the FGBU FSCC FMBA of Russia, Doctor of Medical Sciences, docbelikova@gmail.com, https://orcid.org/0000- 0001-9646-4747.

    Вклад авторов

    Д.В. Гатилов — сбор и обработка материала, написание текста;

    Е.И. Беликова — концепция и дизайн исследования, редактирование, консультирование.

    Authors’ contribution

    D.V. Gatilov — collection and processing of material, writing the text;

    E.I. Belikova — research concept and design, editing, consulting.

    Финансирование: авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Конфликт интересов: отсутствует.

    Financial transparency: authors have no financial interest in the submitted materials or methods.

    Conflict of interest: none.

    Поступила 06.05.2023 г.

    Переработана: 11.05.2023 г.

    Принята к печати: 12.05.2023 г.

    Originally received: 06.05.2023 г.

    Final revision: 11.05.2023 г.

    Accepted: 12.05.2023 г.