Предоперационная оценка риска развития синдрома сухого глаза путем сравнительной эффективности методов корнеотопографии и пробы норна перед фоторефракционной хирургией у пациентов с миопией

    

    Актуальность

    В последние десятилетия активно развиваются технологии фоторефракционной хирургии. Это выражено в повышении уровня прогнозирования и достижения рефракции цели, атравматичности, степени удовлетворенности пациента качеством зрения. Количество кераторефракционных лазерных операций неуклонно увеличивается. Известно, что кераторефракционная хирургия, являясь инвазивной методикой, составляет весомую роль в распространении ятрогенного синдрома «сухого глаза» (ССГ), а также в хронизации и возникновении тяжелых степеней данного состояния при наличии дооперационных изменений глазной поверхности [1–7].

    Среди пациентов офтальмологического профиля, по данным различных авторов, частота встречаемости ССГ составляет 45–67 % случаев и даже доходит до 93,2 % у лиц пожилого возраста. Среди людей, которые приходят на кераторефракционную хирургию, частота ССГ варьирует в довольно широком диапазоне от 32 до 75 % [4, 8–11]. Основным контингентом кераторефракционной хирургии являются молодые здоровые люди трудоспособного возраста, предъявляющие высокие требования к быстрому периоду реабилитации. Поскольку исходное наличие ССГ способно осложнить его [4, 5, 7], предоперационная диагностика данного состояния является актуальной проблемой.

    Существует ряд методик оценки состояния глазной поверхности [12–14]. Их можно условно разделить на инвазивные и неинвазивные. Интерпретация большинства инвазивных тестов субъективна и недостаточно стандартизована в связи с тем, что в той или иной степени искажаются результаты проведенных проб [15, 16].

    Объективно оценивать стабильность прероговичной слезной пленки (СП) как один из факторов развития ССГ [14] возможно также неинвазивно с помощью метода компьютерной кератотопографии. Ее выполнение входит в перечень необходимых методов обследования пациента перед кераторефракционной операцией. Этот метод предназначен для точного измерения оптических и морфо-геометрических характеристик роговицы, которые в итоге представляются на мониторе в виде цветных топографических карт [17]. Поскольку он базируется на оценке формы концентрических колец диска Пласидо, проецируемых в виде световых лучей на роговицу, визуально определяемое исследователем их искажение может объективно свидетельствовать о нарушении целостности СП за счет преждевременной испаряемости слезы [12, 17].

    Существенным достоинством метода компьютерной кератотопографии при определении состояния СП, помимо неинвазивности, является его простота. Данная методика успешно применяется как в нашей стране, так и за рубежом [13, 18]. Исходя из мнения ряда зарубежных авторов, метод способен более точно определять время разрыва слезной пленки (ВРСП) по сравнению с пробой Норна [16, 19]. В связи с этим мы решили на собственном опыте сопоставить показатели кератотопографии и классического определения стабильности СП для выяснения оптимальных возможностей неинвазивной скрининговой оценки ССГ перед кераторефракционной хирургией.

    Цель

    Цель работы – сравнительный анализ эффективности методов корнеотопографии и классической пробы Норна при оценке стабильности слезной пленки у пациентов с миопией перед фоторефракционной хирургией.

    Материал и методы.

    В исследование включено 26 пациентов, взятых методом случайной выборки. Они планировались на кераторефракционную операцию по поводу миопии и миопического астигматизма. Их возраст варьировал от 18 до 47 лет, составив в среднем 32,5 ± 14,5 лет. Среди них было 11 мужчин и 15 женщин. По сфероэквиваленту миопической рефракции у 7 человек имелась ее слабая степень (2,25 ± 0,75 дптр), у 14 человек – средняя степень (4,75 ± 1,25 дптр), у 5 человек – высокая степень (7,75 ± 1,25 дптр). Средняя степень роговичного астигматизма составила 2,25 дптр (от –1,5 до 3 дптр).

    Всем пациентам, помимо стандартного предоперационного офтальмологического обследования, проводилась оценка стабильности прероговичной СП с помощью двух методик. Исследования выполнялись до инстилляции капель, используемых для создания медикаментозного мидриаза.

    Вначале проводилась кератотопография с помощью корнеального топографа Atlas (Carl Zeiss Meditec, Германия). После установки головы на штатив прибора пациент фиксировал взор на фиксационной точке. Исследователем регистрировался момент появления деформации правильной формы колец Пласидо, проецируемых на поверхность роговицы (путем нажатия кнопки прибора). Указывается время начала искажения колец в секундах, что свидетельствует о нарушении целостности СП.

    Затем пациенту проводилась проба Норна (определялось ВРСП посредством стандартной пробы с флюоресцеином в секундах). Использовалась щелевая лампа с кобальтовым фильтром. Момент появления темных пятен на окрашенной СП как критерий ее разрыва фиксировался с помощью секундомера. Проба оценивалась на основании стандартных показателей, соответствующих возрастной норме, представленных в литературе (21,1 ± 2,0 сек) [14].

    Кроме того, оценивалось также и субъективное состояние пациентов. Для этого использовался стандартный опросник, предназначенный для оценки выраженности симптомов ССГ «Индекс поражения глазной поверхности» (Ocular Surface Disease Index, OSDI) [20]. Всем пациентам предлагалось ответить на 12 вопросов из анкеты, отражающих симптомы ССГ (например: «Испытывали вы за последнюю неделю ощущение песка в глазах?»). Тяжесть каждого симптома оценивалась пациентом от 0 до 4 баллов (4 – всегда, 3 – большую часть времени, 2 – примерно половину указанного времени, 1 – иногда, 0 – никогда). Чем больше сумма баллов, тем тяжелее поражение глазной поверхности. В конце рассчитывался итоговый коэффициент по формуле:

 ;   Коэффициент OSDI = сумма баллов × 25 / Е,

    где Е – количество вопросов, на которые получены ответы «Затрудняюсь ответить».

    Коэффициенты сопоставлялись с итоговой шкалой степени выраженности симптомов [20]. В зависимости от ее значений идентифицировалась «норма» либо наличие ССГ различной степени выраженности.

    Дизайн исследования состоял в сравнении показателей стабильности СП, полученных методом корнеотопографии и пробой Норна, с последующим их сопоставлением с данными опросника.

    Результаты и обсуждение

    В ходе проведения кератотопографии у 17 пациентов ВРСП не было снижено. В среднем по времени стабильность концентрических колец сохранялась длительно 20,2 ± 3 сек. На рис. 1 видно, что проекционные кольца расположены равномерно, имеют симметричную и геометрически правильную форму. Расстояние между соседними кольцами одинаковое, они практически одинаковой толщины, равны относительно друг друга и центра роговицы.

    У 9 пациентов наблюдались признаки нестабильности СП за время, сопоставимое с 17 пациентами без нарушения ВРСП. На рис. 2 видно, как изменяется симметричность и равномерность проекционных колец. В зонах изменений (выделены красным цветом) расстояние между кольцами неровное, теряется геометрически правильная форма, рисунок становится расплывчатым. Дестабилизация СП в среднем регистрировалась через 12 ± 4 сек. У одного из пациентов ВРСП оказалось наиболее коротким, составив 8 сек, что свидетельствовало о клинически значимой нестабильности СП [14].

    При последующем проведении пациентам классической пробы Норна, были получены следующие данные. В частности, у 17 пациентов без нарушений ВРСП при исследовании на корнеотопографе данный показатель при пробе Норна варьировал от 25 до 18 сек, т.е. также не выходил за рамки возрастной нормы (в среднем 21,5 ± 3,5 сек). У 9 пациентов с нарушениями СП при кератотопографии отмечено снижение его возрастных показателей, которые варьировали от 18 до 9 сек (в среднем 13,5 ± 4,5 сек). Из них у одного пациента с минимальным показателем ВРСП по кератотопографии значение его по пробе Норна составило 9 сек, что оказалось сопоставимо.

    При анализе анкет всей совокупности обследуемых, оказалось, что у 17 пациентов с неизмененными возрастными показателями ВРСП, согласно проведенным пробам, практически отсутствовали характерные для наличия ССГ жалобы, по итоговой шкале OSDI отмечалась «норма». Так, наиболее часто на вопросы о поражении глазной поверхности пациенты ставили галочку в пункте «никогда». У остальных 8 пациентов с укорочением ВРСП, согласно обоим методам, отмечалась слабая степень ССГ, у одного – умеренная. Наиболее частыми жалобами выступали: ощущение «песка в глазах», зрительный дискомфорт при работе за компьютером и в ветреную погоду.

    Таким образом, результаты исследований позволили выявить, что у 17 пациентов (65,4 %) состояние СП соответствовало возрастной норме. У остальных 9 человек (34,6 %) показатели стабильности СП были снижены как по корнеотопографии (12 ± 4 сек), так и при пробе Норна (13,5 ± 4,5 сек), а также имелись признаки ССГ.

    В настоящее время кераторефракционная хирургия не только обеспечивает высокое качество зрения прооперированных больных, но и способна выступать фактором риска в развитии ССГ. При наличии характерных жалоб у пациента или факторов риска (например, ношение контактных линз, дисфункция мейбомиевых желез и т.д.), которые могут натолкнуть на мысль о ССГ, необходимо проводить соответствующие диагностические тесты, чтобы избежать ухудшения уже имеющейся патологии. Удобно использовать методы, которые экономны по времени и комфортны для пациента. Одним из таких методов является корнеотопография, способная оценивать стабильность СП.

    Исходя из результатов нашего исследования, которые соответствуют проанализированной литературе [13, 16, 18, 19], корнеотопография сопоставима с классической пробой Норна. Явным преимуществом является легкость проведения и неинвазивность, что позволяет использовать методику как скрининговый метод при обследовании пациентов перед кераторефракционными операциями. Это облегчает диагностику как со стороны пациента (неинвазивность метода), так и со стороны врача (экономия времени на исследовании).

    Однако нестабильность СП характеризует лишь один механизм патогенеза ССГ [14]. Поэтому необходимо подходить к комплексной диагностике (исследовать не только стабильность СП, но и возможное снижение слезопродукции), которая включает ряд других методов, что позволяет наиболее точно выставить диагноз и степень ССГ.

    Выводы

    Частота случаев нарушения стабильности СП и субъективных проявлений ССГ среди пациентов, планирующихся на кераторефракционную операцию по поводу миопии и миопического астигматизма, оказалась значительной и, по нашим данным, составила 34,6 %.

    Оценка стабильности СП, определяемая с помощью метода корнеальной топографии, по нашим данным, показала высокую степень сопоставимости с результатами пробы Норна (20,2 ± 3 сек и 21,5 ± 3,5 сек соответственно у 17 человек без нарушений ВРСП, 12 ± 4 сек и 13,5 ± 4,5 сек соответственно у 9 человек с нарушениями ВРСП). Поскольку существенным преимуществом метода кератотопографии является его неинвазивность, он может быть использован для объективного предоперационного скрининга случаев нестабильности СП перед рефракционными операциями.

    Для профилактики осложненного постоперационного течения фоторефракционной хирургии необходимо оценивать состояние глазной поверхности перед рефракционными операциями, выявлять группу риска развития синдрома сухого глаза.