Предоперационное моделирование мультифокальной интраокулярной коррекции

    Актуальность

    Имплантация мультифокальных интраокулярных линз при афакии различного генеза прочно вошла в повседневную практику офтальмохирургов. Мультифокальные ИОЛ постоянно совершенствуются, но принцип их работы остается неизменным: одновременная проекция на сетчатку двух или трех изображений от объектов, находящихся на различном расстоянии от глаза. Этот эффект создается за счет дифракционной, рефракционной, гибридной или градиентой оптики. Мультифокальным ИОЛ свойственны в той или иной степени хорошо известные недостатки: снижение контрастной чувствительности, гало- и глер-эффекты, ограничение глубины резкости, что сдерживает их более широкое использование [1, 3, 5, 6].

    В клинической практике прежде, чем имплантировать пациенту мультифокальную ИОЛ, врач проводит с ним беседу, стараясь выяснить, какие требования к своему зрению он предъявляет, что для него является наиболее важным: чтение и письмо, монитор компьютера и смартфона, приборы автомобиля, тонкая работа на близком расстоянии, вождение машины в сумерках, ночью и т.д. Тем не менее, даже после беседы с пациентом выбор мультифокальной ИОЛ остается на уровне виртуальных образов.

    В настоящем исследовании мы сделали попытку внести некоторую объективность в этот процесс, принимая во внимание то обстоятельство, что большинство пациентов, планируемых на мультифокальную коррекцию, сравнительно молоды, активны, имеют достаточно высокие зрительные функции на парный глаз или вообще прибегают к интраокулярной коррекции как к способу борьбы с пресбиопией.

    Цель

    Создание до операции условий, максимально моделирующих зрительные ощущения пациента после имплантации ему мультифокальных интраокулярных линз.

    Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

    1. Дать возможность пациенту объективно оценить свое зрение в условиях мультифокальной контактной коррекции.

    2. Помочь пациенту в выборе желаемой степени аддидации, исходя из его зрительных предпочтений.

    3. Создать контактную блок-линзу с целью предоперационного моделирования зрительных ощущений пациента в случае имплантации ему различных видов мультифокальных ИОЛ: дифракционных, рефракционных, а также с двумя или тремя фокусами.

    Материал и методы

    Для достижения поставленной цели нами были использованы последние разработки в области мультифокальной контактной коррекции: контактные линзы Acuvue Moist рефракционно-мультизонального типа с аддидацией Low 0,75; 1,0; 1,25 дптр, Mid 1,5; 1,75 дптр, Hi 2,25; 2,50 дптр.

    При моделировании зрительных ощущений, обеспечиваемых мультифокальными ИОЛ различных видов и принципов действия, нами была сконструирована и изготовлена жесткая газопроницаемая контактная линза. Ее задняя поверхность имеет вогнутое сферическое пространство необходимого диаметра и кривизны, в которое помещается оптическая часть мультифокальной ИОЛ без гаптических элементов. Оптическая сила ИОЛ подбирается таким образом, чтобы получить нулевую рефракцию. После нанесения на внутреннюю поверхность контактной линзы прозрачной гелевой субстанции, она превращается с ИОЛ в единый блок, который устанавливается на роговицу.

    Исследования проводились на добровольцах, в число которых вошел один авторов настоящей работы, и 20 пациентах, планируемых на мультифокальную коррекцию. Для получения сопоставимых результатов исследования проводились монокулярно. Парный глаз закрывался окклюдером независимо от остроты его зрения. Мультифокальные контактные линзы подбирались строго по методике, рекомендуемой компанией-производителем [2, 4]. Мы добивались максимальной остроты зрения вдаль (5 м), а затем на близком расстоянии (0,3-0,5 м), предлагая различную степень аддидации Low, Mid или Hi. С целью исключения влияния остаточной аккомодации исследования проводились у пациентов старше 65 лет.

    Контактные блок-линзы с включенными в их состав мультифокальными ИОЛ Acrysof Restor, Lentis Mplus или Fine Vision поочередно устанавливались на роговицу испытуемых в положении лежа, чтобы обеспечить максимальную центрацию зрительной оси. Пациентам демонстрировали таблицы для определения остроты зрения и рисунки.

    Результаты

    Проведенные исследования показали, что все испытуемые положительно восприняли правильно подобранную мультифокальную контактную коррекцию, так как она обеспечивала им высокую остроту зрения вдаль (0,8-1,0) и на близком расстоянии (0,6-1,0). В отношении желаемой степени аддидации пациенты разделились. Двенадцать человек из них указали, что наиболее комфортное зрение на близком расстоянии отмечалось у них при аддидации Mid (1,5; 1,75 дптр), так как оно обеспечивало им возможность видеть экран смартфона, компьютера и печатный текст при хорошем освещении. При этом они не предъявляли жалоб ни на светорассеивание, ни на наличие радужных кругов, как при хорошем освещении, так и в темноте. Восемь пациентов отдали предпочтение контактным линзам с более высокой степенью аддидации Hi (2,25; 2,50 дптр), дающим им возможность видеть мелкий текст и выполнять тонкую работу на близком расстоянии. Некоторые искажения при переводе взгляда с близлежащего объекта на удаленный, галообразные круги вокруг источников света в темноте они отмечали, но считали несущественными.

    В последующем всем двадцати пациентам были выполнены имплантации мультифокальных ИОЛ в соответствии с их пожеланиями на одном, затем на другом глазу. В первой группе (12 чел.) мы провели имплантацию Lentis Comfort с аддидацией 1,5 дптр, во второй (8 чел.) – Lentis Mplus (адд. 3,0 дптр). Все они получили желаемую остроту зрения вдаль, на близком, промежуточном расстоянии и были удовлетворены результатами.

    Никто из пациентов после опытов с мультифокальными контактными линзами не отказался от хирургического вмешательства, считая самостоятельное пользование контактной коррекцией крайне затруднительным.

    Исследования с использованием контактных блок-линз в качестве этапа, предшествующего имплантации того или иного вида мультифокальных ИОЛ, не дали убедительных повторяющихся результатов. Все пациенты отмечали наличие четкого зрения через контактную блок-линзу, но положение ближайшей и дальнейшей точек ясного зрения варьировало в каждом случае без видимых закономерностей, а выбор модели, обеспечивающей наилучшее качество изображения, также вызывал затруднения. По-видимому, эти вопросы требуют дальнейшей разработки при сохранении первоначальной идеи.

    Заключение

    Таким образом, использование контактной мультифокальной коррекции как этапа, предшествующего мультифокальной интраокулярной коррекции целесообразно, так как позволяет пациентам получить представление о своем будущем зрении, а также определиться с выбором желаемой степени аддидации.

    Предоперационное моделирование зрительного восприятия при различных видах мультифокальной интраокулярной коррекции с помощью контактной блок-линзы перспективно и нуждается в дальнейшем изучении.