Рис. 1. Пример динамики площади друзеноидной отслойки ПЭС при применении КПФ у пациентов с сВМД по данным ОКТА в ходе исследования: A — начало наблюдения, B — 1 месяц, C — 6 месяцев, D — 12 месяцев
Таблица 1 Динамика показателей регионарной гемодинамики глаза в основной группе
Актуальность
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — хроническое прогрессирующее многофакторное заболевание, связанное с преимущественным поражением хориокапилляров, мембраны Бруха, пигментного эпителия сетчатки и фоторецепторного слоя центральной области глазного дна. На сегодняшний день ВМД является наиболее частой причиной прогрессирующего снижения зрения, ведущего к потере трудоспособности у лиц пожилого возраста [7, 10].
Основным проявлением ВМД является повреждение пигментного эпителия и формирование друз. Прогрессирование заболевания сопровождается увеличением числа и размера друз, что сопровождается умеренным снижением зрения. Потеря пигментного эпителия сетчатки и хориокапиллярного слоя сопровождается полной наружной ретинальной атрофией и потерей светочувствительности сетчатки в этой зоне [2, 5].
Таким образом, друзы являются не только важным диагностическим признаком заболевания, но и ключевым звеном его патогенеза, ответственным за зрительный исход. Контроль над прогрессированием друз может позволить изменить течение сВМД и повлиять на риски тяжелой необратимой потери центрального зрения от этого заболевания [1].
Друзы представляют собой внеклеточные отложения (между пигментным эпителием сетчатки и мембраной Бруха), содержащие в своем составе модифицированные белки, продукты липидного обмена, иммуноассоциированные комплексы и факторы воспаления, полученные преимущественно из плазмы крови через сосудистую оболочку [8].
Таким образом, коррекция состава плазмы крови может служить патогенетически обоснованным способом контроля прогрессирования друз и снижения риска прогрессирования ВМД.
Высокоэффективным методом коррекции острых и хронических метаболических нарушений является двойная каскадная плазмофильтрация (КПФ). КПФ — полуселективный мембранный метод удаления из плазмы крови после отделения клеток крови высокомолекулярных крупноглобулярных компонентов плазмы. КПФ обладает плейотропными
Таблица 2 Границы расчетной нормы скорости кровотока в задних коротких цилиарных артериях
Таблица 3 Динамика функциональных показателей макулярной зоны в основной группе
Цель и задачи исследования
Оценить показатели локальной гемодинамики, а также динамику структурнофункциональных параметров фовеолярной зоны у пациентов с сухой формой возрастной макулярной дегенерации до и после применения двойной каскадной плазмофильтрации.
Материал и методы
В исследование включено 53 пациента (71 глаз) с промежуточной стадией сВМД.
Пациентам выполнялась двойная каскадная плазмофильтрация (КПФ) на аппарате OctoNova с использованием плазмофильтра Plasmaflo и фракционатора Cascadeflo EC40. Курс включал 4 процедуры с периодичностью 1 раз в неделю. В сроки до курса КПФ, после курса КПФ (через 1 месяц от начала наблюдения), через 6 и 12 месяцев выполнялось комплексное офтальмологическое обследование и ультразвуковое исследование с оценкой скорости кровотока в задних коротких цилиарных артериях.
Пациентам основной группы до и после КПФ в качестве индикатора эффективности выполнялись исследования вязкости плазмы и крови. Для достоверной интерпретации результатов исследования набрана возрастная норма: 20 пациентов (20 глаз), сопоставимых по полу и возрасту, имеющих остроту зрения 0,9–1,0 и не имеющих по данным офтальмоскопии и ОКТ патологических изменений макулярной сетчатки.
Статистический анализ проводили с использованием программного пакета STATISTICA 10.0 (StatSoft.Inc). Для оценки нормальности распределения использовали графические данные построения гистограммы и критерий Шапиро–Уилка. Показатели получили распределение отличное от нормального и были представлены медианой и квартильным размахом в виде Me [Q1; Q3]. Для сравнения групп применяли критерий Манна–Уитни, для сравнения параметров в динамике внутри каждой группы применяли критерий Уилкоксона. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты
При анализе регионарной гемодинамики установлено, что после процедур КПФ (на 1 месяц от начала наблюдения) отмечается статистически значимое повышение максимальной систолической (с 10,35 [10,1; 10,8] до 10,6 [10,3; 10,9]; p<0,05) и конечной диастолической скорости кровотока (с 4,3 [4,1; 4,5] до 4,4 [4,3; 4,6]; p<0,0
Таблица 4 Динамика структурно-анатомических показателей макулярной зоны в основной группе
Таблица 5 Изменения вязкости крови и плазмы до и после КПФ
Полученные результаты представлены в табл. 1.
При исследования функциональных параметров у пациентов с промежуточной
стадией сВМД после курса КПФ нами было установлена положительная динамика.
К 6-му месяцу отмечено статистически значимое повышение остроты зрения, определяемое по таблице ГоловинаСивцева (с 0,7 [0,6; 0,7] до 0,7 [0,7; 0,8]; p<0,01) и ETDRS (с 78,0 [76; 79] до 80,5 [78; 83]; p<0,01), с сохранением значений вплоть до 12го месяца (0,7 [0,6; 0,8]; p=0,04) и (80,0 [78; 82]; p<0,01) соответственно. Полученные результаты представлены в табл. 3.
Динамику функциональных показателей макулярной зоны в основной группе определили структурноанатомические изменения (рис. 1).
Было установлено, что у пациентов с промежуточной стадией сВМД после курса КПФ (1 месяц от начала наблюдения) отмечается статистически значимое снижение максимальной площади друзеноидной отслойки ПЭС (с 6,25 [3,7; 7,3] до 4,15 [3,6; 6,7]; p<0,01), регистрируемое в течение всего срока наблюдения 12 месяцев (до 3,70 [1,0; 4,3]; p<0,01) соответственно. Полученные результаты представлены в табл. 4.
Примененный нами курс лечения продемонстрировал высокую безопасность и переносимость (у пациентов не наблюдалось побочных эффектов), при этом интервал и количество процедур является оптимальным, что совпадает с данными исследований [6, 9].
Результаты вискозиметрии показали неньютоновский тип течения крови и тип течения плазмы крови, соответствующий закону вязкого трения Ньютона. В связи с этим анализ вязкости крови проводили при изменении скоростей сдвига (γ) в диапазоне от 1 до 300 сек1 с определением значения при бесконечном сдвиге (η∞), вязкости плазмы крови проводили при изменении скоростей сдвига в диапазоне от 10 до 100 сек1 с определением среднего значения (ηср). При анализе динамики реологических показателей крови до и после КПФ выявлено, что КПФ обладает относительно непродолжительным, но выраженным реокорригирующим эффектом.
Полученные результаты представлены в табл. 5.
Обсуждение
ВМД является хроническим полиэтиологичным заболеванием при отсутствии целостного представления об этиопатогенетических механизмах, что определяет отсутствие клинически эффективного лечения, способного привести к регрессу этого заболевания.
Выделяют несколько факторов риска. Кроме возраста как основного фактора риска, из немодифицируемых еще выделяют этнический и генетический факторы. Среди основных модифицируемых факторов выделяют курение, нерациональное питание и измененные клиниколабораторные показатели. Совокупность этих факторов определяет нарушения в микроциркуляторном русле и, как следствие, изменение метаболизма комплекса хориокапилляры, мембрана Бруха, ПЭС, нейросенсорный слой сетчатки [4].
Высокоэффективным методом коррекции острых и хронических метаболических нарушений является экстракорпоральный реоаферез, особенно в виде двойной каскадной плазмофильтрации. Процедуры КПФ обладают рядом плейотропных эффектов позволяющих рассмотреть его применение у пациентов с сВМД [1].
Курс КПФ привел к улучшению вязкости крови и улучшению перфузии в микроциркуляторном русле. Установлено, что после каждого сеанса КПФ отмечается статистически значимое снижение: вязкости крови от 12,5 до 14,5 %, а вязкости плазмы — от 14,1 до 16,1 % (p<0,01). Эти изменения определили улучшение регионарного кровотока, что подтверждается достоверным увеличением максимальной систолической на 0,25 см/сек (2,5 %) и конечной диастолической на 0,1 см/сек (2,3 %) скорости кровотока, регистрируемой в задних коротких цилиарных артериях.
В этот период данные показатели не имеют статистически значимой разницы с показателями группы здоровых добровольцев. Улучшение показателей регионарной гемодинамики сопровождалось положительной тенденцией анатомических изменений макулярной зоны, выраженной в достоверном снижении площади друзеноидной отслойки ПЭС на 40 % в течение года. При этом в зоне разрешения друзеноидной отслойки ПЭС не наблюдалось обширных очагов географической атрофии.
Однако в одном случае наблюдался переход в позднюю стадию с развитием географической атрофии, что, возможно, связано с изначально большой площадью друзеноидной отслойки ПЭС. Структурноанатомические изменения макулярной зоны определили различия функциональных показателей. Так, отмечается достоверное повышение остроты зрения, определяемое более информативно с подсчетом знаков по таблице ETDRS на 2,6 %.
Вывод
Двойная каскадная плазмофильтрация оказывает положительное влияние на течение сВМД, но эффект может ослабевать со временем. Однако существует возможность регулярного повторения курса.
