Преимущества левовращающего местного анестетика хирокаина в хирургии глаукомы

    Актуальность

    В нашей клинике большое внимание уделяется анестезиологическому обеспечению офтальмологических операций, так как предоперационная подготовка, качественная анестезия во время операции и хорошее обезболивание в раннем послеоперационном периоде, улучшают течение болезни и результат лечения [2,4,13].

    Мы владеем всеми методами общей и местной анестезии с использованием современных компонентов [6,8-12,16].

    Достаточно большое число хирургических операций в нашей клинике выполняется по поводу глаукомы. Нередко при значительном повышении уровня внутриглазного давления (ВГД) у пациента возникает болевой синдром с иррадиацией в соответствующую половину головы, сопровождающийся тошнотой и рвотой [1,3,7,14]. Кроме того, антиглаукоматозные операции более длительные, контингент пациентов составляют люди преклонного возраста с отягощенным соматическим статусом. Необходимость значительное время находиться в вынужденном положении на спине является для них достаточной физической и психической нагрузкой [11,12]. Поэтому, к анестезиологическому пособию при хирургии глаукомы, в частности, предъявляются особые требования. В оптимальных условиях пациент должен быть во время операции в сознании, но не испытывать боли, хорошо чувствовать себя в послеоперационном периоде.

    При выполнении антиглаукоматозных операций мы используем анестезиологическое пособие, включающее: местную (капельную), регионарную анестезию и внутривенную седатацию. Регионарная анестезия состоит из акинезии (блокады лицевого нерва) по Ван-Линку и ретробульбарной блокады.

    В комплекс анестезиологического пособия входят также предоперационное механическое снижение уровня ВГД путем давления на глазное яблоко специальным грузиком, гемостатическая терапия, противовоспалительная терапия.

    Для акинезии и ретробульбарной блокады мы применяем ряд местных анестетиков: лидокаин, наропин и хирокаин.

    Левобупивакаин (ЛБ) является современным местным анестетиком амидной группы длительного действия (коммерческое название – хирокаин). Преимуществом данного препарата является отсутствие в его составе кардиотоксичного правовращающего D(+) изомера. Это минимизирует его угнетающее действие на центральную нервную систему и на систему кровообращения [28]. Он активно используется в офтальмохирургии для проведения аппликационной [20,21], перибульбарной [18,19,22,24,26,27], ретробульбарной [17], субтеноновой [23], проводниковой [25] анестезий.

    По данным отечественных авторов, ЛБ применяется в общей хирургии, травматологии и акушерстве [5].

    Мы используем ЛБ для регионарной анестезии в офтальмохирургии в течение года. Нами накоплен значительный опыт по его использованию для проводниковой анестезии, в основном в хирургии глаукомы и катаракты. Но, в отличие от зарубежных коллег, мы предпочитаем минимальные объемы данного местного анестетика: от 5 до 9 мл [18,19,22,24,26,27]. Ретробульбарно мы вводим 3 мл раствора, для акинезии по Ван-Линку используем до 5 мл раствора.

    Поскольку сведений о применении хирокаина в офтальмохирургической практике немного, мы сочли необходимым поделиться собственным опытом.

    Цель

    Сравнительная оценка клинической эффективности хирокаина, лидокаина и наропина для регионарной анестезии при хирургическом лечении глаукомы.

    Материал и методы

    Исследована группа пациентов, которым были выполнены антиглаукоматозные хирургические операции по поводу различных видов глауком – 45 пациентов (45 глаз). Из них мужчин было 20 чел., женщин – 25. Их возраст варьировал от 40 до 80 лет, в среднем 60 лет. У всех пациентов имелась сопутствующая соматическая патология: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, энцефалопатии смешанного генеза. Состояние больных было удовлетворительным, течение болезней – компенсированным, и соответствовало 2-3 классу физического состояния пациента по ASA.

    У 40 пациентов имела место первичная открытоугольная глаукома, у 5 пациентов – не купирующийся острый приступ первичной закрытоугольной глаукомы с выраженным болевым синдромом. Пациентам с первичной открытоугольной глаукомой выполняли непроникающую глубокую склерэктомию, пациентам с острыми приступами первичной закрытоугольной глаукомы, ввиду выраженной кератопатии (невозможность проведения лазерной иридэктомии), выполнялась транссклеральная циклофотокоагуляция.

    Диагностическое офтальмологическое обследование выявило показания для проведения этим пациентам антиглаукоматозных операций. Предоперационная подготовка включала в себя осмотр терапевта, выяснение анамнеза жизни, наличие соматических заболеваний, их степень и уровень компенсации. Тщательно контролировались лабораторные показатели, при необходимости выполнялась электрокардиография в динамике, проводилась коррекция терапии основных заболеваний. При наличии высокого риска сердечнососудистых или инфекционных осложнений, пациент осматривался анестезиологом. Дальнейшая тактика оперативного лечения и анестезиологического пособия обсуждалась совместно с хирургом-офтальмологом.

    Всей совокупности пациентов на начальном этапе проводилась местная аппликационная анестезия, седатация внутривенным введением фентанила 0,1 мг и элзипама 10 мг дробно. Акинезию лицевого нерва проводили по Ван-Линку, которая устраняла моргание и позволяла установить векорасширитель.

    При выполнении ретробульбарной анестезии местный анестетик вводили за глазное яблоко в область мышечной ретробульбарной воронки. Использовали обычную иглу для внутримышечных инъекций (длина 30 мм). Иглу вводили через нижнее веко, на границе средней и латеральной трети глазницы (на 0,5 см медиальнее латерального угла глазной щели). Больного просили направить свой взор прямо перед собой, и постепенно продвигали иглу на 3,5 см по направлению к верхушке мышечного конуса. С помощью аспирационной пробы исключали внутрисосудистое расположение иглы, осторожно вводили 3,0 мл местного анестетика, после чего иглу удаляли.

    По виду используемых местных анестетиков были сформировано три группы пациентов, примерно сопоставимых по возрасту, полу, стадиям и степени компенсации глаукомы. В 1-ю группу вошло 15 пациентов, у которых использовался 2% раствор лидокаина; во 2-ю группу – 15 пациентов с 0,75% раствором наропина; в 3-ю группу – 15 пациентов с 0,75% раствором хирокаина.

    Кроме того, в состав 2-й и 3-й групп входили 2 и 3 пациента, соответственно, с некупирующимися острыми приступами глаукомы.

    Интраоперационно всем пациентам осуществлялись контроль гемодинамики, пульсоксиметрия, визуальное наблюдение. Пациентам пожилого возраста проводилась дополнительно оксигенотерапия через носовой катетер.

    Критериями сравнения групп явились: быстрота наступления регионарной анестезии, ее выраженность, моторный блок (невозможность движения глазного яблока), продолжительность, степень удовлетворенности хирурга, осложнения, побочные действия анестетиков, общее самочувствие пациентов, наличие послеоперационной тошноты и рвоты.

    В послеоперационном периоде субъективные ощущения пациента оценивались спустя 2-3 часа.

    Результаты и обсуждение

    У пациентов всех групп удалось достичь достаточного уровня обезболивания для выполнения оперативного вмешательства в полном объеме. Удовлетворенность хирурга всеми трех группами пациентов была хорошей. Длительность операции составляла 15-20 минут.

    У всех пациентов 1-й группы анестезия была достигнута в течении 5-7 минут, ее длительность составила 40-50 минут. Моторный блок развился у 5 пациентов (33%). Удовлетворенность хирурга была хорошей, но 7 пациентам (45%), по просьбе хирурга, пришлось дополнительно вводить внутривенно седативные и обезболивающие средства, так как пациенты вели себя беспокойно, шевелили руками, двигали головой, с трудом выполняли команды хирурга, при этом жалоб на боли или неприятные ощущения в оперируемом глазу не предъявляли.

    Во 2-й группе скорость наступления анестезии была равна 9-10 минутам, но ее продолжительность оказалась значительно дольше, составив, в среднем, 2 часа (120+5мин). Моторный блок достигнут у 10 пациентов (66%). Удовлетворенность хирурга была хорошей. Лишь 2 пациентам понадобилось дополнительное введение наркотических и седативных препаратов. Больные отмечали, что движения глазных яблок восстановились, в среднем, через 2 часа после операции. При этом, неприятные ощущения в глазу отсутствовали. У одного пациента развилось ретробульбарное кровотечение с образованием ретробульбарной гематомы. Последнее было обусловлено технической сложностью проведения ретробульбарной анестезии у данного пациента

    В 3-й группе действие анестетика наступало позже, в сравнении с 1-й и 2-й группами, в среднем через 14 минут. Но при этом отмечена наиболее высокая продолжительность анестезии – более 3 часов (при ретробульбарном введении) и до 6 часов – при проведении блокады лицевого нерва по Ван-Линку. Моторный блок достигался у всех пациентов. Все эти больные отмечали ощущение «заморозки» в оперируемом глазу. Удовлетворенность хирурга была полной.

    Следует отдельно отметить, что все 5 пациентов с некупирующимися острыми приступами глаукомы (2 и 3 группы) перенесли операции хорошо. Выполненная им ретробульбарная анестезия и акинезия по Ван-Линку позволили во всех случаях эффективно купировать выраженный болевой синдром.

    У всей совокупности пациентов на операционном столе отмечалась умеренная гипертензия артериального давления (140/70 до 180/90 мм рт.ст.) [3]. После проведения седатации показатели гемодинамики (артериальное давление и пульс) достигали нормальных значений в течении 7-10 минут, примерно одинаково во всех 3 группах.

    В послеоперационном периоде пациенты всех групп чувствовали себя хорошо. У пациентов всех групп отсутствовал синдром послеоперационной тошноты и рвоты, аппетит был сохранен.

    Однако, более комфортно чувствовали себя пациенты 2-й и 3-й групп. Это выражалось в более длительном обезболивании глаз, в постепенном комфортном восстановлении их движений и чувствительности.

    Таким образом, исследование показало, что применение ЛБ для регионарной анестезии при хирургическом лечении глаукомы полностью оправдано, так как обеспечивает длительную и эффективную анестезию, не сопровождаясь побочными эффектами.

    Следует, однако, помнить, что по данным литературы, незапланированная передозировка при возможном попадании данного анестетика в кровеносное русло или в нервный пучок (при ретробульбарной инфузии), может привести к развитию токсического эффекта анестетика [15]. Это может быть чревато возникновением неврологической или сердечно-сосудистой патологической симптоматики: анемия, головокружение, головная боль, тошнота. рвота, боль во время процедуры, гипертермия, анемия. При наших наблюдениях не возникло подобных осложнений.

    Выводы

    1. Применяемые у пациентов трех групп местные анестетики позволили добиться достаточного уровня обезболивания у всех пациентов. Наиболее быстрое анестезию вызвал раствор лидокаина, а наибольшей длительностью анестезии характеризовался раствор хирокаина.

    2. Применение хирокаина, за счет высокой длительности обезболивания, существенно улучшило течение послеоперационного периода, создавая тем самым комфортные условия для пациентов, снизило их психоэмоциональное напряжение, способствуя скорейшему выздоровлению.

    3. Особенностью применения хирокаина является необходимость в большей продолжительности предоперационной подготовки, поскольку анестезия наступает, в среднем, через 15 минут от выполнения блокады.

    3. Применение 0,75% р-ра хирокаина в дозировке 3,0 мл при ретробульбарной инфузии и 5,0 мл – для блокады лицевого нерва по Ван-Линку позволило во всех случаях достичь хорошего уровня обезболивания при полном отсутствии кардиодепрессивного воздействия.

    4. Для исключения риска нейровегетативных реакций и потенцирования проводниковой анестезии при хирургическом лечении глаукомы региональную анестезию, по нашему опыту, следует сочетать с седатацией, дополняя к тому же гемостатической терапией, противовоспалительной терапией, коррекцией ВГД.