Преимущества местного анестетика Левобупивакаина в амбулаторной эндовитреальной хирургии

    Актуальность

    В структуре оперативной деятельности Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России эндовитреальные операции ежегодно занимают около 10 % от общего количества вмешательств, что составляет около 3000 операций в год. Использование современных видов анестезии позволяет добиться значительного снижения проявлений хирургической стрессовой реакции во время операции и в послеоперационном периоде, вследствие уменьшения эндокринных, обменных и воспалительных реакций организма [12, 14, 16].

    Современные подходы к оперативному лечению пациентов все более склоняются к амбулаторной хирургии – «хирургии одного дня». Это особенно важно в период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19), мирового экономического кризиса, дефицита бюджета. В этих условиях необходимо оказывать качественную медицинскую помощь, но соблюдать санитарно-эпидемиологический режим и вести грамотную финансовую деятельность.

    В эндовитреальной хирургии амбулаторно могут выполняться вмешательства по методике 27G, удаление силикона, операции, выполняемые в передней камере – так называемые малые витреоретинальные операции.

    Для дальнейшего улучшения качества оказания анестезиологической помощи необходимо снижать анестезиологические риски, которые обязательно присутствуют при проведении эндовитреальных операций под общей анестезией. К ним относятся трудные дыхательные пути, регургитация и аспирация желудочного содержимого в трахею, тромбэмболические осложнения, инфекционные осложнения, сердечно-сосудистые осложнения, синдром послеоперационной тошноты и рвоты, болевой синдром, постнаркозная депрессия, когнитивные расстройства [3, 10].

    Кроме того, необходимо избегать проведения общей анестезии пациентам, имеющим тяжелую сопутствующую соматическую патологию в анамнезе. К ним относятся: хроническая почечная недостаточность на фоне диабета с проведением сеансов гемодиализа, ишемическая болезнь сердца с постинфарктным кардиосклерозом, сердечные аритмии, склонные к срыву ритма, осложненная гипертоническими кризами гипертоническая болезнь, инсулинпотребный сахарный диабет, ожирение 2–3 ст., энцефалопатии смешанного генеза, в том числе постинсультная, все виды застойной сердечной недостаточности с периферическими отеками. Проведение наркоза пациенткам на ранних сроках беременности также противопоказано в связи с выраженным тератогенным эффектом почти всех препаратов, используемых для общей анестезии [7, 10, 11].

    Проведение операций таким пациентам возможно при сочетании местной анестезии (регионарной) и атаралгезии в тех случаях, когда оперативное вмешательство малотравматично или в случаях, когда необходимо избежать общей анестезии [6, 9]. В результате пациенты получают необходимое оперативное лечение, избегают анестезиологических рисков, не задерживаются в стационаре клиники и выписываются для дальнейшего лечения по месту жительства в тот же день. При выполнении эндовитреальных операций под местной анестезией мы обычно используем сочетание ретробульбарной блокады и внутривенной атаралгезии. В комплекс анестезиологического пособия входит также симптоматическая терапия, обеспечивающая снижение уровня внутриглазного давления, интраоперационный гемостаз, а также использование противовоспалительных препаратов.

    Сочетанная анестезия должна обеспечить отсутствие боли у пациента на всем протяжении хирургического вмешательства, его релаксацию, гемодинамическую стабильность, отсутствие вегетативных проявлений и патологических рефлексов.

    Но при этом должно быть сохранено сознание и самостоятельное дыхание.

    Применяемые для местной анестезии и атаралгезии препараты должны обладать минимальным побочным действием на сердечно-сосудистую и центральную нервную систему [20, 23]. Большое значение для результатов операции имеет спокойное поведение пациента на операционном столе, удовлетворение результатом и благодарное отношение к персоналу клиники. Пациент чувствует себя более уверенным, когда самостоятельно может двигаться и обслуживать себя в палате.

    Для ретробульбарной блокады мы применяем два основных вида местных анестетика: лидокаин и левобупивакаин.

    Большинство отечественных авторов для проводниковой анестезии в глазной хирургии используют лидокаин, поскольку он позволяет создать достаточный уровень местной анестезии. Его положительными качествами является безопасность, предсказуемость, дешевизна. Но недостатком лидокаина является его непродолжительное действие – лишь 30–40 минут. Кроме того, при передозировке возможно системное токсическое действие.

    Другой местный анестетик левобупивакаин относится к препаратам амидной группы длительного действия. Преимущества левобупивакаина выражаются в том, что его анестетическое действие в четыре раза мощнее лидокаина, при этом он обладает гораздо более длительным действием – от 3 до 10 часов [1, 2, 12]. Длительное обезболивание оперированного глаза создает комфортные условия пациенту и снижает риск возникновения воспаления и патологических глазных рефлексов.

    По данным зарубежных авторов, левобупивакаин эффективно используется в офтальмохирургии для проведения аппликационной [17], перибульбарной [15, 18, 21, 24, 25], ретробульбарной [13], субтеноновой [19], проводниковой [22] анестезии.

    В РФ левобупивакаин применяется в общей хирургии, травматологии и акушерстве [8]. Данный препарат также разрешен к применению для анестезии при офтальмохирургических вмешательствах в РФ, имеет регистрационный номер ЛП-003106.

    Применение методики сочетанной анестезии позволяет проводить ряд эндовитреоретинальных операций без использования общей анестезии. Мы часто применяем в качестве местного анестетика левобупивакаин [1, 2, 4, 5]. Учитывая, что его использование в офтальмологии освещено недостаточно, мы решили поделиться собственным опытом его использования при амбулаторных эндовитреальных операциях.

    Цель

    Сравнительная оценка клинической эффективности регионарной анестезии с использованием местных анестетиков для ретробульбарной блокады при амбулаторных эндовитреальных вмешательствах.

    Материал и методы

    Клинический материал составили 30 пациентов. Критерии отбора: пациенты, которым проводились повторные эндовитреальные операции, по поводу удаления силикона, замены ПФОС на силикон, удаления эпиретинальных мембран; факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ. Возраст пациентов варьировал от 40 до 60 лет, в среднем 50 лет. Из них было 15 мужчин и 15 женщин. Сопутствующая соматическая патология имела место у всех пациентов: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, ожирение, энцефалопатии смешанного генеза. Течение сопутствующих заболеваний было компенсированным, общее состояние пациентов было удовлетворительным и соответствовало 2-му классу физического состояния пациента по ASA.

    Сроки с момента первичной операции до повторной операции варьировали от нескольких дней до 6 мес.

    Предоперационная подготовка пациентов включала осмотр врача-терапевта, выяснение анамнеза жизни, наличия соматических заболеваний, их степени и уровня компенсации. Тщательно контролировались лабораторные показатели, при необходимости выполнялась электрокардиограмма в динамике, проводилась коррекция терапии основных заболеваний. Для определения вида анестезиологического пособия и тактики предоперационной подготовки всех пациентов осматривал врач-анестезиолог. При необходимости выбор пособия обсуждался с врачом-офтальмологом.

    Всем пациентам проводилась сочетанная анестезия, которая включала в себя атаралгезию (фентанил 0,1 мг, сибазон 10 мг) и местную анестезию (аппликационная анестезия и ретробульбарная блокада).

    Было сформировано 2 группы пациентов, сопоставимых по возрасту, полу, наличию и степени тяжести сопутствующей патологии, длительности повторного эндовитреального вмешательства.

    В 1-ю группу вошли 15 пациентов, у которых в качестве местного анестетика использовали 2%-ный р-р лидокаина; 2-я группа была представлена 15 пациентами, им применялся 0,75%-ный р-р левобупивакаина.

    Методика ретробульбарной анестезии: местный анестетик вводили в клетчатку за глазное яблоко в область мышечной ретробульбарной воронки. Использовали обычную инъекционную иглу для внутримышечных инъекций (длина – 30 мм).

    Иглу вводили через нижнее веко на границе средней и латеральной третей глазницы (на 0,5 см медиальнее латерального угла глазной щели). С помощью аспирационной пробы исключали внутрисосудистое расположение иглы, затем осторожно вводили 3,0 мл местного анестетика, после чего иглу удаляли.

    Интраоперационно всем пациентам проводили постоянный стандартный анестезиологический мониторинг системной гемодинамики (Nihon Kohden Vismo, Япония), пульсоксиметрию. Кроме того, осуществлялось постоянное визуальное наблюдение за пациентом, за его субъективными ощущениями. Поддерживался контакт с пациентом.

    Критериями сравнения групп явились: интраоперационные показатели системной гемодинамики: уровень артериального давления (АД), частота пульса, сатурация. Интенсивность операционной боли изучалась с помощью опроса пациентов на операционном столе во время и после окончания операции. Моторный блок оценивался по степени ограничения подвижности глазного яблока. Тщательно выяснялось наличие общих осложнений: токсическое действие анестетиков, формирование послеоперационной тошноты и рвоты.

    Результаты и обсуждение

    У всех пациентов на операционном столе перед выполнением операции отмечалась умеренная артериальная гипертензия (АД = от 140/70 до 180/90 мм рт. ст.), связанная с предоперационным волнением [9]. Во время операции показатели системной гемодинамики у всех пациентов были в пределах нормы с тенденцией к нормотонии (АД = 120/70–80/60 мм рт. ст.), пульс от 50 до 60 уд/мин.

    В 1-й группе течение анестезии было стабильным. Все пациенты были в сознании, сонливы. Со слов пациентов, в отдельные моменты операции они ощущали давление на глаз, но болевых ощущений не отмечали, моторный блок не всегда был достаточным, то есть сохранялось движение глазного яблока. Гемодинамика была устойчивой, с тенденцией к умеренной гипертензии (АД = 130–140/70–80/60 мм рт. ст.), частота пульса составляла от 50 до 60 уд/мин., осложнений не было. Течение послеоперационного периода не выявило особенностей.

    Во 2-й группе течение анестезии было стабильным. Пациенты были в сознании.

    Они отмечали полное отсутствие болевых ощущений, «заморозку» глаза и отсутствие движения глазного яблока. Гемодинамика была устойчивой (АД = 120/70–80/60 мм рт. ст.), осложнений не возникло. Течение послеоперационного периода во 2-й группе прошло также без особенностей.

    Как видно, в обеих группах был достигнут достаточный уровень обезболивания.

    Но действие левобупивакаина оказалось более длительным, а обезболивание более выраженным, чем у лидокаина. Это позволило выполнить все оперативные вмешательства в полном объеме, без осложнений.

    Средняя длительность операции в каждой из групп составила 15–20 мин. Известно, что регионарная анестезия сопряжена с риском развития токсического эффекта местных анестетиков в случае попадания его в кровеносное русло или передозировки [12]. Мы не наблюдали ни одного случая токсического системного действия местного анестетика.

    В первой группе пациенты отмечали быстрое прекращение действия местной анестезии в среднем в течение 30 минут после перевода в палату. Во второй группе анестезия сохранялась в течение 1–1,5 часов после перевода в палату.

    При осмотре через 1–2 часа после операции пациенты всех групп чувствовали себя хорошо, состояние их было удовлетворительным, жалоб они не предъявляли, проявляли интерес к ходу выполненной операции, аппетит был сохранен, физиологические отправления в норме. После осмотра врачом-офтальмологом в тот же день пациенты выписывались для дальнейшего лечения по месту жительства.

    Таким образом, сравнительный анализ использования двух местных анестетиков левобупивакаина и лидокаина при выполнении проводниковой анестезии в амбулаторной эндовитреальной хирургии показал их хорошую сопоставимую эффективность в сочетании с атаралгезией в плане снижения хирургической стрессовой реакции, анестезиологических рисков, ранней активизации и выписки пациентов из стационара. Но существенным преимуществом левобупивакаина является то, что появляется возможность проведения более длительных операций, не ограничивая хирурга по времени, например, витреоретинальной хирургии по технологии 27G.

    Выводы

    1. При выполнении проводниковой анестезии преимуществом применения левобупивакаина, в сравнении с лидокаином, оказался более мощный уровень анестезии и большая длительность обезболивания, что улучшило течение послеоперационного периода и создало комфортные условия для пациентов, снижая психоэмоциональное напряжение и способствуя скорейшему выздоровлению.

    2. У всех пациентов применяемая нами методика сочетания проводниковой анестезии с атаралгезией позволила добиться отличного уровня обезболивания и оказалась примерно сопоставимой по эффективности как при применении левобупивакаина, так и лидокаина.

    3. Применение сочетанной анестезии в эндовитреальной хирургии способствует ранней активизации пациентов, значительно уменьшая время нахождения пациента в стационаре, тем самым соблюдая карантинные антиковидные требования и экономя финансовые средства.