Преимущества пластики экстраокулярных мышц методом компрессии при оперативном лечении косоглазия

    В структуре глазной заболеваемости у детей и подростков косоглазие занимает 7,4%. У взрослых, как правило, косоглазие возникает вторично вследствие других заболеваний глаза, приводящих к слабовидению. У 70% людей с дисбалансом глазодвигательной системы заболевание проявляется двоением без видимого косоглазия. 25% этих людей испытывают трудности при зрительной работе в виде неприятных ощущений в области глаз и головных болей. Часто это списывается на неврологические заболевания, от которых безуспешно пытаются лечить. В 59% случаев у детей с близорукостью имеет место скрытое косоглазие, которое усугубляет течение основного заболевания [2-4].

    Раннее оперативное исправление косоглазия у детей без предварительных ортоптических упражнений показано, в основном, при больших углах отклонения глаза при врождённом косоглазии. У взрослых пациентов операция по исправлению косоглазия может проводиться в любое время в зависимости от показаний и желания больного. При паралитическом косоглазии показания и сроки оперативного лечения определяются лишь совместно с соответствующими специалистами (невропатолог, онколог, инфекционист).

    Оперативное лечение косоглазия преследует одну цель – положение глазных яблок во время зрительного процесса должно быть симметричным, однако устранение косметической проблемы не означает полную нормализацию зрительных функций. Поскольку косоглазие приводит к существенным нарушениям мозговых процессов зрительного восприятия и анализа образа, пациенту, как правило, после операции предстоит курс упражнений и процедур, способствующих восстановлению бинокулярного зрения и трёхмерного восприятия окружающей картины мира. Однако в некоторых случаях это сделать невозможно, и тогда хирургический метод является единственным.

    Принципы хирургического лечения косоглазия предполагают 3 основных типа операций на экстраокулярных мышцах: ослабляющие, уменьшающие силу тяги (рецессия, миэктомия и задние фиксирующие швы); усиливающие, увеличивающие силу тяги; меняющие направление действия мышцы.

    При этом хирургические вмешательства, усиливающие действие мышцы, в той или иной степени предполагают её укорочение за счёт резекции, создания дубликатуры мышцы, либо её перемещения кпереди. Резекция мышцы, как правило, выполняется только на прямых мышцах и включает следующие вмешательства: после экспозиции мышцы два рассасывающихся шва проводят в отмеченных точках кзади от места её прикрепления; часть мышцы кпереди от швов иссекают, а культю подшивают к исходному месту прикрепления. Образование складки мышцы или сухожилия обычно используют для усиления действия верхней косой мышцы при врождённом парезе IV пары черепно-мозговых нервов.

    Перемещение (подшивание мышцы ближе к лимбу) может обеспечивать определённое усиление действия после предшествующей рецессии прямой мышцы.

    Оперативное лечение паралитического косоглазия направлено на ослабление сильной мышцы и усиление слабой за счёт перераспределения действия других мышц, кроме того, нередко применяется хемоденервация сильной мышцы [2]. Поскольку при этом вмешательстве от глазного яблока отсепаровывают все три мышцы, возникает риск послеоперационной ишемии переднего отрезка, при этом прогнозирование отдалённых осложнений после оперативных вмешательств на экстраокулярных мышцах до конца не изучено. Одни авторы считают, что риск вмешательства минимальный, другие указывают на то, что он увеличивается при выполнении полных транспозиций, особенно в сочетании с операцией на мышцах горизонтального действия.

    Для профилактики данного осложнения рекомендована техника операции на экстраокулярных мышцах с выделением и сохранением цилиарных артерий или только порции мышцы, не более чем 70-80%.

    Цель – изучить преимущества пластики экстраокулярных мышц при косоглазии методом компрессии.

    Материал и методы. Разработан cпособ пластики экстраокулярных мышц с усилением методом компрессии (Канюков В.Н. Способ пластики экстраокулярных мышц с усилением методом компрессии / Патент на изобретение № 2525624 от 23.06.2014 [1]), который выполняется на прямых мышцах, и основное его преимущество состоит в сохранении сосудисто-нервных пучков мышцы. Для этого проводился конъюнктивальный разрез, выделялась прямая глазодвигательная мышца для усиления. Участок этой мышцы, подвергаемый пластике, отсепаровывался. Затем выполнялась разметка величины укорочения мышцы на 1 мм больше расчётной. Далее края сухожилия мышцы у места её прикрепления фиксировали узловыми швами, нити от которых не обрезались. От середины сухожилия мышцу прошивали зигзагообразными стежками до отметки укорочения. Нити выводили через края мышцы. Затем обе нити натягивали в направлении к месту прикрепления. Мышца сжималась, образуя компрессионный участок длиной 1 мм. Обе нити связывали с начальными узловыми швами по краям мышц у места её прикрепления. Герметизация раны проводилась непрерывным швом 8-00. В послеоперационном периоде назначалась противовоспалительная терапия.

    Результаты. По данной методике прооперировано 5 пациентов (5 глаз), из них двое детей в возрасте 5 и 8 лет, и трое взрослых - от 21 до 45 лет. Острота зрения варьировала от 0,05 до 1,0. Сходящееся косоглазие было отмечено в 3 случаях и расходящееся - в 2 случаях, угол девиации, соответственно, +15, +20 ,+25, -20 и -25 градусов по Гиршбергу. Контрольная группа состояла из идентичного количества прооперированных пациентов по стандартной методике резекции экстраокулярной мышцы при соответственно одинаковых углах девиации.

    В послеоперационном периоде у 4-х пациентов (80%) достигнута ортофория. В 1 случае при изначальном угле девиации +25° остаточный угол составлял +10°, что объяснялось низкой остротой зрения (0,05 в виду глубокой амблиопии).

    Заключение. Предлагаемый способ обеспечивает сохранность архитектоники мышц, их морфофункциональных и анатомо-топографических характеристик, а также обеспечивает надёжную фиксацию компрессионного участка, равномерность его длины по всей линии прикрепления, что исключает образование утолщения под конъюнктивой у лимба и деформацию мышцы при исключении воздействия на склеру, позволяя достичь положительного клинического результата.