Преретинальные гематомы после эндотампонады в хирургии диабетической ретинопатии.

    Актуальность

    Геморрагические осложнения в хирургическом лечении тяжёлых форм пролиферативной диабетической ретинопатии встречаются достаточно часто [1, 2, 4, 7]. Так, кровоизлияния в полость стекловидного тела и на поверхность сетчатки после газовой тампонады в раннем послеоперационном периоде составляют по литературным данным до 60% от всех проведённых операций [3, 5, 7]. К сожалению, до сих пор нет чётких и систематизированных данных о формировании преретинальных гематом в раннем послеоперационном периоде при тампонаде перфторорганическими соединениями и силиконовыми маслами, и как следствие отсутствуют методы их профилактики и алгоритмы лечения.

    Цель

    Разработать алгоритм лечебных мероприятий при субсиликоновых и субперфторановых гематомах раннего послеоперационного периода и оценить его эффективность.

    Материал и методы

    В клиническую группу было включено 67 пациентов с тяжёлой пролиферативной диабетической ретинопатией, осложнённой тракционной отслойкой сетчатки и в 32 (47,8%) случаях сопровождающейся гемофтальмом разной степени интенсивности. Операции проводились по методу стандартной 3-портовой витрэктомии. В ходе операции в 42 случаях (62,7%) использовался ПФОС для расправления сетчатки и осуществления местного гемостаза. Лазеркоагуляция проводилась в 49 случаях (73,1%) наличия разрывов ретинальной ткани путем нанесения 2-3 рядов коагулятов по краю разрыва. Силиконовая тампонада и тампонада перфтордекалином были применены у 42 (62,6%) и 25 (37,4%) пациентов соответственно с учётом наличия в исходном статусе массивных фиброваскулярных мембран, обширных участков тракционной отслойки сетчатки либо при образовании ятрогенных разрывов сетчатки в ходе иссечения преретинальных мембран, что наблюдалось у 8 (11,9%) пациентов. В раннем послеоперационном периоде наблюдалось формирование преретинальных гематом у 5 (7,5%) пациентов. Гематомы были отмечены у 3-х пациентов после силиконовой тампонады, что составило 7,1% и в 2-х случаях после введения ПФОС, что соответствовало 8,0% пациентов.

    Pезультаты

    Кровоизлияния отличались топографической локализацией по отношению к сетчатке и интенсивностью. При силиконовой тампонаде гематомы локализовались в проекции ДЗН и крупных сосудистых стволов, а также отличались значительной проминенцией. При тампонаде ПФОС гематомы представляли собой плоскостное преретинальное кровоизлияние, локализующиеся преимущественно в нижних отделах глазного дна, от нижней границы макулы до средней и крайней периферии. В верхних отделах витреальной полости вне перфторана определялся уровень внутриглазной влаги с геморрагическим содержимым. Как правило, удаление геморрагических сгустков при перфторановой тампонаде проводится в момент замены ПФОС на силикон, но по данным различных авторов в ходе данной манипуляции возможна травматизация ретинальной ткани с образованием ятрогенных разрывов и рецидивами кровоизлияний [6, 8]. Для профилактики данных осложнений всем пациентам как с тампонадой ПФОС, так и с силиконовой тампонадой проводилась консервативная гемостатическая терапия препаратом Транексамовая кислота 500 mg в/в, 2 раза в день, выполнялся местный гемолизис препаратом Проурокиназа 5000МЕ р/б, 1 раз в день, в течение 7 дней. Динамическое наблюдение за площадью и интенсивностью кровоизлияний выполнялось офтальмоскопически. У 2 пациентов в ходе замены ПФОС на силикон проведённая гемостатическая и гемолитическая терапия позволила удалить гематомы единым блоком, без тракционного воздействия на ретинальную ткань. В послеоперационном периоде сохранялись лишь единичные штрихообразные преретинальные геморрагии. Повторных кровоизлияний отмечено не было. Всем пациентам с силиконовой тампонадой, кроме гемостатической и гемолитической терапии в стационаре, амбулаторно был назначен Вобензим по стандартной схеме приёма в течение 1,5 мес. На фоне данной терапии у 2 пациентов через 2 мес. наступил полный регресс гематомы без грубых изменений сетчатки. У 1 пациента произошло формирование преретинального фиброза в проекции кровоизлияния, что послужило основанием для выполнения ревизии витреальной полости с удалением эпиретинальных мембран и заменой силиконового масла. В дальнейшем рецидива кровоизлияния не последовало. Таким образом лечение преретинальных гематом после эндотампонады не является ургентной хирургической ситуацией. Кровоизлияния хорошо поддаются лизису и резорбции на фоне гемолитической терапии. В случаях тампонады ПФОС назначение ферментов способствует атравматичному удалению сгустков крови при замене данного витреопресса на силиконовое масло.

    Выводы

    1. Частота развития субсиликоновых и субперфторановых гематом у больных после задней закрытой витрэктомии при пролиферативной диабетической ретинопатии составляет 7,1 и 8,0% соответственно.

    2. Основным подходом к лечению пациентов с субсиликоновыми гематомами является динамическое наблюдение в сочетании с местной и системной гемолитической терапией.

    3. Удаление субперфторановых гематом проводится на этапе замены перфторана на силикон с обязательной превентивной гемолитической и гемостатической терапией в течение 7-10 дней, что снижает степень адгезии сгустка к ретинальной ткани и облегчает этап удаления крови.